┌──┬───────┬───────┬────┬────────────┬────────┐
│ │ 身 高 │ 厘米 │ 体 重 │ 千克 │医师意见： │
│ 外 ├───────┼───────┼────┼────────────┤ │
│ │ 皮 肤 │ │ 淋巴结 │ │ │
│ 科 ├───────┼───────┼────┼────────────┤ │
│ │ 头、颈 │ │ 甲状腺 │ │ │
│ ├───────┼───────┼────┼────────────┤签名： │
│ │ 脊 柱 │ │ 四 肢 │ │ │
│ ├───────┼───────┼────┼────────────┤ │
│ │ 肛 门 │ │ 生殖器 │ │ │
│ ├───────┼───────┴────┴────────────┤ │
│ │ 其 他 │ │ │
├──┼───────┼─────────────────────────┼────────┤
│辅助│ 胸 片 │ │医师签名： │
│检查├───────┼─────────────────────────┼────────┤
│结果│ 心电图 │ │医师签名： │
│ ├───────┼─────────────────────────┼────────┤
│ │ 肝功能 │ │检验师签名： │
│ ├───────┼─────────────────────────┼────────┤
│ │乙肝两对半 │ │检验师签名： │
│ ├───────┼──────────────────┬──┬───┼────────┤
│ │ 血常规 │ │血型│ │检验师签名： │
│ ├───────┼──────────────────┴──┴───┼────────┤
│ │ 尿常规 │ │检验师签名： │
├──┼───────┴─────────────────────────┴────────┤
│ │结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） │
│ │①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 │
│ │④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 │
│ │说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： │
│体检│1、心血管病 │
│结果│ 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 │
│ │4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 │
│ │7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 │
│ │二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： │
│ │ │
│ │ 体检医院盖章 │
│ │医师签名： 体检日期： 年 月 日 │
│ │ 填报日期： 年 月 日 │
├──┼──────────────────────────────────────────┤
│村医│ │
│疗卫│ │
│生机│ │
│构意│ │
│ 见 │ 村医疗卫生机构盖章 │
│ │负责人签名： 填报日期： 年 月 日 │
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附件2
乡村医生再注册执业申请审核表
姓 名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
┌──────┬───────┬─────┬───────────────┬──────┐
│ 姓 名 │ │ 性 别 │ │ 近期 │
├──────┼───────┼─────┼───────────────┤ 二寸免冠 │
│ 出生年月 │ │ 民 族 │ │ 正面半身 │
├──────┼───────┼─────┼───────────────┤ 彩色照片 │
│ 学 历 │ │所学系、专│ │ │
│ │ │业 │ │ │
├──────┼───────┴─────┴───────────────┴──────┤
│ 家庭地址及 │ │
│ 邮政编码 │ │
│ │ │
├──────┼────────────────────────────────────┤
│专业技术职务│ │
│ 任职资格 │ │
│ │ │
├──────┼────────────────────────────────────┤
│ 身份证号码 │ │
├──────┼────────────────────────────────────┤
│ 原执业机构 │ │
│名称及登记号│ │
│ │ │
├──────┼───────────────────┬───┬────────────┤
│ 原执业 │ │邮政编│ │
│ 机构地址 │ │ 码 │ │
├──────┼───────────────────┴───┴────────────┤
│获得乡村医生│ │
│ 资格的时间 │ │
│ │ │
├──────┼────────────────────────────────────┤
│从事乡村医生│ │
│ 开始的时间 │ │
│ │ │
├──────┼────────────────────────────────────┤
│何时何地因何│ │
│种原因受过何│ │
│种处罚或处分│ │
└──────┴────────────────────────────────────┘
