┌───────┬────────────────────────────────┐
│ 村委意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
├───────┼────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│村医疗卫生 │ │
│机构上级 │ │
│主管部门 │ │
│（乡镇卫生院）│ │
│意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
└───────┴────────────────────────────────┘
┌───────┬────────────────────────────────┐
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │执业机构及登记号： │
│ 县级 │ │
│ │ │
│ 卫生行政部门 │机构地址及邮编： │
│ │ │
│ 审核意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │核准的执业范围： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
├───────┼────────────────────────────────┤
│乡村医生注册执│ │
│ 业证书编码 │ │
│ │ │
├───────┼────────────────────────────────┤
│ 备 注 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└───────┴────────────────────────────────┘
广东省乡村医生执业注册健康体检表
┌──┬────┬────────┬────────┬─────────────────┬──────┬──────┐
│姓 │ │ 性别 │ │ 出生日期 │ │近期二寸免冠│
│ │ │ │ │ │ │正面半身彩色│
│名 │ │ │ │ │ │照片（加盖体│
├──┼────┴────────┴────────┴─────────────────┴──────┤检医院公章）│
│身 │□□□□□□□□□□□□□□□□□□ │ │
│份 │ │ │
│证 │ │ │
│号 │ │ │
├──┼───────────────────────────────────────────────┤ │
│工 │ │ │
│作 │ │ │
│单 │ │ │
│位 │ │ │
├──┼────────────────┬────────┬───────────┬─────┬───┤ │
│出 │ │民族 │ │婚否 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│生 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│地 │ │ │ │ │ │ │
├──┼────────────────┴────────┴───────────┴─────┴───┴──────┤
│既 │ │
│往 │ │
│病 │ │
│史 │ │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│家 │ │
│ │ │
│族 │ │
│ │ │
│史 │ │
├──┼────┬─────┬─────────────────┬─────┬────────────┬──────┤
│ │裸眼视力│左 │ │右 │ │医师意见： │
│眼 ├────┤ ├─────────────────┤ ├────────────┤ │
│ │矫正视力│ │ │ │ │ │
│ ├────┤ ├─────────────────┤ ├────────────┤ │
│ │眼 疾 │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┴─────────────────┴─────┴────────────┤ │
│ │色 觉 │ │ 签名│
├──┼────┼─────┬─────────────────┬─────┬────────────┼──────┤
│ │听 力 │左 │ │右 │ │医师意见： │
│ ├────┤ ├─────────────────┤ ├────────────┤ │
│耳 │耳 疾 │ │ │ │ │ │
│鼻 ├────┤ ├─────────────────┤ ├────────────┤ │
│喉 │鼻及鼻窦│ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┴─────────────────┴─────┴────────────┤ 签名│
│ │嗅 觉 │ │ │
│ ├────┼──────────────────────────────────────────┤ │
│ │ 咽 │ │ │
│ ├────┼──────────────────────────────────────────┤ │
│ │ 喉 │ │ │
├──┼────┼──────────────────────────────────────────┼──────┤
│ │粘 膜 │ │医师意见： │
│口 ├────┼──────────────────────────────────────────┤ │
│腔 │牙及牙龈│ │ │
│ ├────┼──────────────────────────────────────────┤ │
│ │ 舌 │ │ │
│ │ │ │ 签名：│
├──┼─┬──┴─────┬────────┬───────────┬────────┬──────┼──────┤
│ │呼│次/分 │脉搏 │次/分 │血压 │ / mmHg │医师意见； │
│ │吸│ │ │ │ │ │ │
│ ├─┴─────┬──┴────────┴───────────┴────────┴──────┤ │
│内 │ 发育及营养 │ │ │
│科 ├───────┼───────────────────────────────────────┤ │
│ │ 神经及精神 │ │ │
│ ├───────┼───────────────────────────────────────┤ 签名：│
│ │ 肺及呼吸道 │ │ │
│ ├───────┼───────────────────────────────────────┤ │
│ │ 心脏及血管 │ │ │
│ ├───────┼───────────────────────────────────────┤ │
│ │ 肝、脾、双肾 │ │ │
│ ├───────┼───────────────────────────────────────┤ │
│ │ 腹部包块 │ │ │
│ ├───────┼───────────────────────────────────────┤ │
│ │ 其 他 │ │ │
└──┴───────┴───────────────────────────────────────┴──────┘
