上海市城镇职工基本医疗保险结算办法
（沪医保[2000]48号 2000年1月1日）
为加强本市城镇职工医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本办法。
一、基本医疗保险费用结算的管理
本市城镇职工基本医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局(以下简称市医保局)统一管理。
(一)区县医疗保险办公室(以下简称区县医保办)负责基本医疗保险费用结算的初审；市医保局负责基本医疗保险费用结算的终审；市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)，根据市医保局的审核决定，负责基本医疗保险费用的拨付。
(二)职工在本市定点医疗机构和定点零售药店所发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店向其所在的区县医保办申请结算。
(三)职工在外省市医疗机构就医或在本市因院前急救等原因发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由职工持有关资料向区县医保办申请结算。
二、定点医疗机构和定点零售药店结算
(一)门诊急诊医疗费用结算
1、职工的门诊急诊医疗费用，属于个人医疗帐户支付的，由定点医疗机构从职工的个人医疗帐户中划扣；个人医疗帐户不足支付部分．内职丁个人自负，自负部分予以计入门诊急诊自负费用段；超出门诊急诊自负费用段的医疗费用中，属于地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。记帐以及从个人医疗帐户中划扣的医疗费用，内定点医疗机构向所在地的区县医保办申请结算，其余医疗费用由定点医疗机构向职工收取。
2、职工按基本医疗保险有关规定在定点零售药店发生的药品费用，应由个人医疗帐户支付的，由定点零售药店从职工的个人医疗帐户中划扣，向所在地的区县医保办申请结算。
(二)门诊大病和家庭病床医疗费用结算
1．职工的门诊大病和家庭病床医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和附加基金支付的，由定点医疗机构予以记帐；属于个人医疗帐户支付的费用，从其个人医疗帐户历年结余资金中划扣。记帐和从个人医疗帐户中划扣的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保办申请结算；其余医疗费用由定点医疗机构向职工收取。
2．家庭病床医疗，建床不足6个月的，撤床时由定点医疗机构申请结算医疗费用；建床6个月以上的，每满6个月或撤床时由定点医疗机构申请结算医疗费用。
