注：此前公布价格与本表不一致的，以本表为准。
附件二：
614号文未列的部分补充剂型规格价格表
金额单位：元
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│医保│ 名 称 │ 剂型 │ 规 格 │单位│最高零售价格│ 备 注 │
│目录│ │ │ │ ├──┬───┼────────┤
│序号│ │ │ │ │ GMP│非GMP │ │
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│142 │阿苯达唑 │片剂 │200mg*2片 │袋 │2.7 │ │原研制药品，天津│
│ │ │ │ │ │ │ │史克公司生产，商│
│ │ │ │ │ │ │ │品名肠虫清。 │
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│169 │双氯芬酸钠 │缓释胶囊│50mg*20粒 │盒 │25.2│19.4 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│272 │十一酸睾酮 │胶丸 │40mg*16粒 │盒 │46.6│ │原研制药品，欧加│
│ │ │ │ │ │ │ │农公司生产，商品│
│ │ │ │ │ │ │ │名安特尔。 │
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│280 │戊酸雌二醇 │片剂 │0.5mg*30片│盒 │20.0│15 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│306 │阿法骨化醇 │片剂 │0.25ug*10 │盒 │32.5│ │原研制药品，日本│
│ │ │ │片 │ │ │ │帝人株式会社生产│
│ │ │ │ │ │ │ │，商品名萌格旺。│
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│ │ │片剂 │0.5ug*10片│盒 │57.8│ │原研制药品，日本│
│ │ │ │ │ │ │ │帝人株式会社生产│
│ │ │ │ │ │ │ │，商品名萌格旺。│
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│516 │硫酸特布他林│片剂 │2.5mg*20片│盒 │7.6 │5.8 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │片剂 │2.5mg*40片│盒 │15.0│11.5 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│663 │非诺贝特 │缓释胶囊│250mg*10粒│盒 │52.7│40.5 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│669 │辛伐他汀 │分散片 │5mg*7片 │盒 │17.2│13.2 │ │
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│ │ │分散片 │10mg*7片 │盒 │27.5│21.2 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │分散片 │20mg*7片 │盒 │44 │33.8 │ │
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