附件一：
587号文未列的部分补充剂型规格价格表
金额单位：元
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│医保│ 名 称 │ 剂型 │ 规 格 │ │最高零售价格│ 备 注 │
│目录│ │ │ │单位├──┬───┤ │
│序号│ │ │ │ │ GMP│ 非GMP│ │
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│354 │依托泊苷 │胶囊 │50mg *20粒│盒 │825 │635 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│374 │马来酸氯苯那│注射剂 │20mg/2ml │盒 │4.8 │3.4 │ │
│ │敏 │ │*10支 │ │ │ │ │
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│ │ │片剂 │4mg*10片 │袋 │0.5 │0.4 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │片剂 │4mg*20片 │袋 │1.0 │0.8 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │片剂 │4mg*2片 │袋 │1.2 │0.9 │ │
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│476 │盐酸多塞平 │片剂 │25mg*20片 │盒 │2.4 │1.8 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │片剂 │25mg*24片 │盒 │2.7 │2.1 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│506 │硫酸沙丁胺醇│雾化溶液│100mg/20ml│瓶 │85.5│ │原研制药品，葛│
│ │ │ │ │ │ │ │兰素公司生产，│
│ │ │ │ │ │ │ │商品名万托林。│
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│615 │硝苯地平 │控释片 │30mg*6片 │盒 │24.7│19.0 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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