第十四条 初审医疗保险经办机构收到定点医疗机构提交的医疗总费用月度结算申报资料后，根据有关规定在10个工作日内完成初审，并将初审意见和有关资料送市医疗保险经办机构进行复审。
第十五条 市医疗保险经办机构应当于接到初审意见后的10个工作日内，根据有关医疗保险规定及与定点医疗机构签订的《服务协议书》有关规定，对相关的医疗费用分别作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。
复审认定暂缓支付的医疗费用，由市医疗保险经办机构书面通知定点医疗机构并说明原因，从签发之日起暂缓支付的最长期限为60天。在暂缓支付期间，市医疗保险经办机构应对该部分医疗费用进行重审。重审认定准予支付的费用，按规定结算后拨付给定点医疗机构；认定不予支付的医疗费用由定点医疗机构负责。
第十六条 当年7月至次年5月对复审准予支付的医疗费用，医疗保险经办机构每月按月度结算核准金额拨付各定点医疗机构；每年6月，经核准的当月医疗费用，待年度考核后，与年度清算审核费用一并支付。
第十七条 定点医疗机构于每年7月底前将上年度发生的总医疗费用汇总，报送清算申报表及其他规定资料，向医疗保险经办机构申报年度清算。市医疗保险经办机构收到定点医疗机构的年度清算申报资料后，40个工作日内完成年度考核与清算。
年度考核包括考核定点医疗机构执行基本医疗保险有关规定和履行医疗保险定点医疗机构医疗服务协议情况，具体办法另行制定。
第十八条 市医疗保险经办机构月度结算准予支付的医疗费用，在作出审核决定后5个工作日内，向定点医疗机构拨付。年度清算核准支付的医疗费用，在作出审核决定后10个工作日内拨付。
第十九条 月度结算时，对定点医疗机构申请结算的住院和门诊特定项目医疗费用，经审核符合医疗保险规定范围和标准的部分，每一住院人次、定额结算费用不高于定额结算标准的，按实际发生的统筹医疗费用支付；高于定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年度末一并清算。
第二十条 年度清算时，年度平均定额结算费用低于定额结算标准90%的，按实际发生的定额结算费用清算；年度平均定额结算费用高于定额结算标准90%(含90%)的，按定额结算标准清算。
