区县（自治县、市）： 街道（乡、镇）：
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│基│户主│ │ 工作单位 │ │ 联系电话 │ │ │
│本│姓名│ │ │ │ │ │ │
│情├──┼──┼───────┼──────────┼───────┼────┼─┤
│况│低保│ │ 户口所在地 │ │ 家庭人均 │ │ │
│ │家庭│ │ │ │ 月收入 │ │ │
│ │人 │ │ │ │ │ │ │
│ │ 数 │ │ │ │ │ │ │
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│ │实际│ │ 身份证号 │ │ 享受低保 │ │ │
│ │居住│ │ │ │ 起始时间 │ │ │
│ │人 │ │ │ │ │ │ │
│ │ 数 │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┴───────┴──────────┴───────┴────┼─┤
│ │户主│ □ │ │
│ │类型│ 1三无人员 2在职 3下岗 4失业 │ │
│ │ │ 5退休 │ │
│ ├──┼──────────────────────────────────┼─┤
│ │家庭│ □ 残疾人 □ 军烈属 □ 三代同堂 □ 优抚对象 │ │
│ │情况│ │ │
│ ├──┼──┬───────┬──┬───────┬───────┬────┴─┤
│ │家庭│称谓│ 姓名 │性别│ 出生年月 │ 工作单位 │ 身份证号 │
│ │享受├──┼───────┼──┼───────┼───────┼──────┤
│ │低保│ │ │ │ │ │ │
│ │其他├──┼───────┼──┼───────┼───────┼──────┤
│ │成员│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼───────┼──┼───────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼───────┼──┼───────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼───────┼──┼───────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│住│房屋│ │
│房│座落│ │
│情├──┼────────────────────────────────────┤
│况│居住│ □1房改房 2私房 3承租私房 4承租单位自管公房 5承租房管部门直管公│
│ │情况│房6借住房屋 │
│ │ │ 7自行搭建的临时房屋 8实物配租房屋 9租金补贴房屋 │
│ ├──┼─────────────────┬───────┬──────────┤
│ │房屋│ □ 1楼房2平房 │ 是否成套 │ □1成套2不成套 │
│ │类型│ │ │ │
│ ├──┼──────┬──────────┼───────┼──────────┤
│ │房屋│ 建筑面积 │ │ 使用面积 │ │
│ │面积├──────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ │（㎡│人均建筑面积│ │ 人均使用面积 │ │
│ │ ） │ │ │ │ │
│ ├──┼──────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ │房屋│独立使用厨房│ 独立使用厕所 │独立使用洗澡设│ 独立使用自来水设施 │
│ │设施│ │ │ 施 │ │
│ │ ├──────┼──────────┼───────┼──────────┤
│ │ │ □1有2无 │ □1有2无 │ □1有2无 │ □1有 2无 │
│ │ ├──────┼──────────┼───────┴──────────┤
│ │ │ 排水设施 │ 集中供暖 │ 房屋结构 │
│ │ ├──────┼──────────┼──────────────────┤
│ │ │ □1有2无 │ □1有2无 │ □1钢混 2砖混 3砖木 4简易 5其他 │
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│享│是否│ □ 1正在享受 2曾经享受 │
│受│享受│ 3 未享受 │
│廉│廉租│ │
│租│住房│ │
│住│保障│ │
│房├──┼────────────────────────────────────┤
│保│享受│ □ 1租金补贴 2实物配租 │
│障│廉租│ 3租金核减 │
│情│住房│ 4其他 │
│况│保障│ │
│ │方式│ │
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