第十三条 参保少儿在结算年度内累计住院和门诊大病医疗费用以10万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，少儿医保基金不予结付。
第十四条 参保少儿转外、居外的医疗管理，参照《苏州市城镇职工基本医疗保险转外居外医疗管理暂行办法》的规定执行。
参保少儿患疑难重症，本市市级医院限于技术和设备条件不能诊治的，可由市级定点医院副主任以上医师诊断并填写《苏州市少年儿童医疗保险转外审批表》，经市社保中心登记备案后，办理转院手续。转治医院限上海、南京三级以上公立医院。
长期（60天以上）居住外地或在外地中小学校就读的参保少儿，在填写《苏州市少年儿童医疗保险居外审批表》、经市社保中心登记备案后，在当地指定医院发生的住院和门诊大病费用可按规定结付。
第十五条 低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭的参保少儿和残疾参保少儿发生的自负医疗费用，符合《关于进一步完善苏州市城乡社会医疗救助体系的实施意见》和《苏州市市区医疗保险参保人员医疗救助暂行办法》救助条件的，可按规定享受医疗费用减免和救助待遇。
第十六条 劳动保障部门应当根据《
苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《苏州市基本医疗保险定点医院管理暂行办法》对少儿医疗保险定点医院进行管理，并按照《苏州市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》的有关规定，对定点医院进行检查考核。
第十七条 市社保中心与定点医院实行医疗费用按月结算。市社保中心每月应对参保少儿发生的医疗费用进行抽查审核，对符合结付范围的医疗费用，按规定及时结付95%；其余5%待年度考核后，根据考核情况予以相应拨付。对不符合结付规定的医疗费用，市社保中心不予结付，已结付的予以扣回。
患门诊大病的参保少儿，在市级定点医院门诊发生的符合规定的专科药品及治疗费用，由个人现金支付后，凭本人就医凭证、《苏州市少年儿童医疗保险门诊大病审批表》、费用明细清单、结算单据到市社保中心按规定审核结付。
