附件6：

医疗机构制剂调剂使用申请表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理号：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理日期：

┌─────┬─────────┬───────┬───────┐
│ 制剂名称 │　　　　　　　　　│　　剂 型　　 │　　　　　　　│
├─────┼─────────┼───────┼───────┤
│　规 格　 │　　　　　　　　　│　　有效期　　│　　　　　　　│
├─────┼─────────┼───────┼───────┤
│ 质量标准 │　　　　　　　　　│　 产品批号　 │　　　　　　　│
├─────┼─────────┴───────┴───────┤
│ 批准文号 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼─────────────────────────┤
│ 申请理由 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼─────────────────────────┤
│ 使用范围 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼─────┬───────┬───────────┤
│ 调剂数量 │　　　　　│使用期限　　　│至　 年 月 日　　　　 │
│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
├─────┼─────┴───────┼───────────┤
│　　　　　│　　　　　调出方　　　　　│　　　　调入方　　　　│
├─────┼─────────────┼───────────┤
│医疗机构单│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　位名称　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
├─────┼─────────────┼───────────┤
│医疗机构地│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　址　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
├─────┼─────────────┼───────────┤
│制剂配制单│　　　　　　　　　　　　　│　―――――――――　│
│　位名称　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
├─────┼─────────────┼───────────┤
│制剂配制地│　　　　　　　　　　　　　│　―――――――――　│
│　　址　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
├─────┼─────────────┼───────────┤
│《医疗机构│　　　　　　　　　　　　　│　―――――――――　│
│制剂许可证│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│》（或《药│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│品生产质量│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│管理规范》│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│认证证书）│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　 编号　 │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
├─────┼─────────────┼───────────┤
│　联系人　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
├─────┼─────────────┼───────────┤
│ 联系电话 │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
├─────┼─────────────┼───────────┤
│ 法人代表 │　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　（签│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│字及公章）　　　　　　　　│（签字及公章）　　　　│
│　　　　　│　　　　　日期：　　 年　 │　　　　　日期：　　　│
│　　　　　│月　 日　　　　　　　　　 │年　 月　 日　　　　　│
└─────┴─────────────┴───────────┘

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] 页 共[10]页