附件4：
《医疗机构制剂许可证》变更申请表
受理编号：
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│单位名称（公章）│ │
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│ 许可证编号 │ │ 发证日期 │ 年 月 日 │
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│ 申请变更事项 │ │
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│原核定内容： │
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│申请变更为： │
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│变更原因： │
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单位法定代表人（签字）： 日期：
经办人： 联系电话： 日期： 年 月 日
附件5：
××(申请医疗机构名称)关于委托
××(受托方单位名称) 加工制剂的申请
签发人：（法定代表人签字）
北京市药品监督管理局：
我单位由于×××××××××××××××××原因，拟委托××加工××××××等××个制剂品种（具体品种见附件），委托加工时限为××。委托加工期间，制剂批加工记录由××保存，药品检验由××负责。
妥否，请批示。
（单位公章）
年 月 日
申请制剂委托加工附件
委托加工单位：
承接委托加工单位：
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│序号│ 制剂名称 │批准文号 │加工数量 │
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│ 1 │ │ │ │
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│ 2 │ │ │ │
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│ 3 │ │ │ │
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│ 4 │ │ │ │
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│ 5 │ │ │ │
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（单位公章）
年 月 日
