安徽省劳动和社会保障厅关于加强和改进省直医疗保险管理服务有关问题的意见
(劳社[2005]55号)
省直各参保单位、各定点医疗机构：
为进一步加强省直医疗保险管理，规范医疗保险管理行为，切实保障参保人员的基本医疗权益，现就加强和改进省直医疗保险管理服务工作提出以下意见：
一、改进和完善医疗费用结算办法
（一）省直医疗保险经办机构与定点医疗机构结算省直参保人员的医疗费用，采取按出院人次定额标准结算与按服务项目结算相结合的办法。即将在合肥地区统筹基金最高支付限额以下的部分，按出院人次定额标准结算，以上的部分按服务项目结算。
定点医疗机构因治疗需要，统筹费用合理超支的部分，将通过建立合理的分担机制予以解决，具体办法另行制定。
（二）对γ刀治疗费用，不列入定点医疗机构出院人次定额标准之内，由参保病人直接与省直医保经办机构结算。γ刀治疗费用先由个人负担10%，余下部分按合肥地区三级医院住院统筹支付的比例报销。
（三）以下9种体内置换人工器官、体内置放材料、特殊一次性医用材料的费用，不列入定点医疗机构出院人次定额标准之内，由参保病人直接与省直医保经办机构结算。自2005年9月1日起，其材料费用在报销最高限价以内的部分，经省直医保经办机构审核后给予报销90%，个人支付10%；超过报销最高限价的部分，由参保人员个人承担。具体的材料名称和报销最高限价见下表：
序号 材料名称 计价单位 报销最高限价（元）
1 心脏起博器 个 30000
2 心脏起博器
（带除颤功能） 个 100000
3 冠脉支架 个 20000
4 人工髋关节 个 30000
5 心脏瓣膜 个 15000
6 导管 个 15000
7 人工肝 次 17000
8 人工膝关节 套 30000
9 医用钢板 支 10000
参保人员使用以上医用材料所发生的基金支出和因其他治疗所发生的基金支出的累计金额，在一个自然年度内不得超过统筹基金和医疗救助金的最高支付限额之和。各定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用价格适中的医用材料，且在使用前应征得患者或患者家属的签字同意。患者出院时，医院应提供材料使用情况介绍、材料说明书（外文说明书应附中文译本）和进货价格单等有关资料。参保人员使用以上材料所发生的费用先由个人垫付，出院后一个月内持出院小结、费用清单、发票、材料使用有关资料到省直医保经办机构报销。
（四）肾移植术后患者服用的骁悉、百令胶囊两种药品费用，不列入经办机构与定点医疗机构的定额标准之内，由经办机构按三级医院住院统筹支付的比例直接为参保患者报销。
