注：只能从选定异地定点医疗机构中确定一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构。
附件三：
安徽省直参保退休人员异地安置就医特殊病种门诊申请表
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│ 姓名 │ │ 性别 │ │ 出生日期 │ 年 月 日 │
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│居住地址 │ │ 联系电话 │ │
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│工作单位 │ │ 联系电话 │ │
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│医疗保险号│ │ 身份证号 │ │
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│选择异地慢性特殊疾病门诊治疗 │ │
│ 的定点医疗医院 │ │
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│申请病种名称： │
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│（以上由参保人填写） │
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│三级定点医院诊断结论： │
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│ 科室主/副主任医师 定点医院盖章 │
│ 年 月 日 年 月 日 │
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