用人单位名称： 编号：
姓名 民族
出生年月
家庭住址 联系电话
身份证号 医疗保险卡号
生育有关情况
怀孕日期： 年 月 日 生育胎次：第一胎 第二胎 多胎
生育证件编码： 预产期： 年 月 日
1、孕妇既往病史及健康状况、胎儿情况：
2、需要终止妊娠的填写终止原因及节育措施：
生育定点医院（盖章）
主治医生： 年 月 日
用人
单位
意见
（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
医保
中心
意见
备案号：
（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
说明：1、职工怀孕90日内到用人单位登记，用人单位30日内向医保中心备案；生育后，用人单位凭本表和生育保险审核表到医保中心审核。
2、本表一式三份，市医保中心、用人单位和职工各一份。
附件2：
石家庄市区职工生育保险待遇审核表
用人单位名称： 编号：
姓名 民族
出生年月 身份证号 医保卡号 生育证件编号
家庭住址 联系电话
生育情况
怀孕日期： 年 月 日
生育胎次： 第一胎 第二胎 多胎
分娩或流产： 年 月 日
生育情况： 流产 顺产 难产 剖腹产
多胞胎数： 怀孕天数 ： 生育医院：
生育医疗费定额报销： 是 否
晚育： 是 否
当年平均缴费基数： 休假天数： 津贴总额：（元）
休假起止时间： 年 月 日至 年 月 日
孕前工资：
职工
意见
职工签字： 年 月 日
用人
单位
意见
（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
医保
中心
审核
意见
（盖章）
经办人： 负责人： 年 月 日
