③上述费用均不包括供体之任何费用
四、本院开展造血干细胞移植治疗项目的当次住院移植手术费用申报____元（不包括任何供体费用）。
（作为下一步医保约定服务的基本条件之一）
五、造血干细胞移植研究获得省市级以上的成果和奖励情况说明（可附书面材料）
附件2：
上海市部分器官组织移植治疗情况调查表
（肝脏移植治疗）
医疗机构＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
单位地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
邮政编码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填写日期＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
上海市医疗保险局监制
填写说明
一、“医疗机构等级”栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。
二、“诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。
三、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可以另行附页。
四、纳入相关临床执业科目许可管理和本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。
五、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等相关材料复印件。
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│医疗机构名│ │ 法人代表 │ │
│ 称 │ │ │ │
├─────┼───┬──────┬───┼──────┼─────┤
│医疗机构等│ │医务处（科）│ │ 联系电话 │ │
│ 级 │ │或医保办负责│ │ │ │
│ │ │ 人 │ │ │ │
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│项目开展科│ │ 独立开展 │ │
│ 室名称 │ │ 起始时间 │ │
├─────┼───┬──────┬───┼──────┼─────┤
│科室负责人│ │ 联系电话 │ │ 传真号码 │ │
├─────┼───┴──────┴───┴──────┴─────┤
│诊疗项目名│ │
│ 称 │ │
├─────┼───┬──────┬───┬──────┬─────┤
│项目开展负│ │ 技术职称 │ │ 联系电话 │ │
│ 责人 │ │ /职务 │ │ │ │
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│ 医疗机构 │ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │医疗机构（公章）： │
│ │医疗机构负责人 │
│ │签字： │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
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