注：①如表中相关检测项目由协作单位完成（非本单位部门），应如实注明；
②如有补充说明（不够填写）可另附书面材料。
2.血液病实验室设置情况
本院血液病实验室设置：□有，设置日期：___年___月。
□ 无。
㈢相关设备设置情况：
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│ 名 称 │ 型 号 │ 数量（台） │ 使用起始日期 │ 其他说明 │
│ │ │ │ │ │
├──────┼────┼──────┼────────┼─────┤
│血细胞单采机│ │ │ │ │
├──────┼────┼──────┼────────┼─────┤
│流式细胞仪器│ │ │ │ │
├──────┼────┼──────┼────────┼─────┤
│细胞培养设备│ │ │ │ │
├──────┼────┼──────┼────────┼─────┤
│ 冻存设备 │ │ │ │ │
├──────┼────┼──────┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
├──────┼────┼──────┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
└──────┴────┴──────┴────────┴─────┘
三、质量控制与费用管理：
㈠开展造血干细胞移植治疗质量管理制度和质量控制实施情况的说明（可附书面材料）：
㈡费用控制管理措施及执行情况说明：
㈢造血干细胞移植治疗费用基本情况：
┌───┬──────┬──────┬─────┬─────┬───┐
│年 份 │ 自体移植 │ 其中药品 │异基因移植│ 其中药品 │说 明 │
│ │ 平均总费用 │ 费用 │平均总费用│ 费用 │ │
│ │ （元/例） │ （元/例） │（元/例） │（元/例） │ │
├───┼──────┼──────┼─────┼─────┼───┤
│2002年│ │ │ │ │ │
├───┼──────┼──────┼─────┼─────┼───┤
│2003年│ │ │ │ │ │
├───┼──────┼──────┼─────┼─────┼───┤
│2004年│ │ │ │ │ │
└───┴──────┴──────┴─────┴─────┴───┘
注：①“平均总费用”应按住院病历首页的出院总费用统计，包括医保支付、个人自负（含分类支付、自费）的费用；
②“其中药品费用”是指以该次住院移植治疗总费用中的西药费、中成药费、中草药费统计，包括医保支付、个人自负（含分类支付、自费）的费用；
