三、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可以另行附页。
四、纳入相关临床执业科目许可管理和本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。
五、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等相关材料复印件。
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│医疗机构│ │法人代表│ │
│ 名称 │ │ │ │
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│医疗机构│ │医务处（科）或│ │联系电话│ │
│ 等级 │ │ 医保办负责人 │ │ │ │
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│项目开展│ │独立开展│ │
│科室名称│ │起始时间│ │
├────┼─┬───────┬───┼────┼────────┤
│科室负责│ │ 联系电话 │ │传真号码│ │
│ 人 │ │ │ │ │ │
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│诊疗项目│ │
│ 名称 │ │
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│项目开展│ │ 技术职称 │ │联系电话│ │
│ 负责人 │ │ /职务 │ │ │ │
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│医疗机构│ │
│ │ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │医疗机构（公章）： │
│ │ │
│ │ │
│ │医疗机构负责人 │
│ │签字： │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
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