此表一式两份，1份质量技术监督部门留存，1份企业留存。
附件3：
食品企业食品添加剂使用情况备案附页
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│企业名称： │备案编号： │
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│序号│食品添加剂│生产│规格型号│配方│执行│生产许可证号│采购验证│使用│最大使│
│ │ 名称 │厂商│ │ │标准│ （如实施） │ 简述 │产品│ 用量 │
│ │ │或经│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │销商│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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食品添加剂使用情况备案申请书
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│企业基本情况│企业名称 │ │
│ │（盖章） │ │
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│ │ 企业住所 │ │
│ ├───────┼───────────────────────────┤
│ │ 企业地址 │ │
│ ├───────┼─────────┬───────┬─────────┤
│ │法人代表或 │ │ 经济性质 │ │
│ │企业负责人 │ │ │ │
│ ├───────┼─────────┼───────┼─────────┤
│ │ 联系人 │ │联系电话/传真 │ │
│ ├───────┼─────────┼───────┼─────────┤
│ │ 邮政编码 │ │ 电子邮件 │ │
│ ├───────┼─────────┼───────┼─────────┤
│ │营业执照编号 │ │卫生许可证编号│ │
│ ├───────┼─────────┼───────┼─────────┤
│ │ 企业代码 │ │ 认证情况 │ │
│ ├───────┼─────────┴───────┴─────────┤
│ │生产产品及 │ │
│ │生产许可证 │ │
│ │ 编号 │ │
│ │（如实施） │ │
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│ 采购情况 │ 产品名称 │ │
│ ├───────┼───────────────────────────┤
│ │生产厂或经销商│ │
│ │ │ │
│ ├───────┼─────────┬───────┬─────────┤
│ │ 规格型号 │ │ 配料 │ │
│ ├───────┼─────────┼───────┼─────────┤
│ │ 执行标准 │ │生产许可证号 │ │
│ │ │ │（如实施） │ │
│ ├───────┼─────────┴───────┴─────────┤
│ │采购验证简述 │ │
│ │ │ │
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│ 使用情况 │使用产品及 │ │
│ │使用量 │ │
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│质量技术监督部门意见 │
│ │
│ │
│ （盖章） │
│ 年 月 日 │
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