1、此表一式两份，1份质量技术监督部门留存，1份企业留存。
2、企业生产多种产品时，每种产品填写一份。
食品企业食品添加剂使用情况备案表
备案编号：
┌─┬───────┬────────────────────────────┐
│企│企业名称 │ │
│业│ │ │
│基├───────┼────────────────────────────┤
│本│企业住所 │ │
│情├───────┼────────────────────────────┤
│况│企业地址 │ │
│ ├───────┼─────────┬───────┬──────────┤
│ │法人代表或企业│ │经济性质 │ │
│ │负责人 │ │ │ │
│ ├───────┼─────────┼───────┼──────────┤
│ │联系人 │ │联系电话/传 │ │
│ │ │ │真 │ │
│ ├───────┼─────────┼───────┼──────────┤
│ │邮政编码 │ │电子邮件 │ │
│ ├───────┼─────────┼───────┼──────────┤
│ │营业执照编号 │ │卫生许可证编号│ │
│ ├───────┼─────────┼───────┼──────────┤
│ │企业代码 │ │认证情况 │ │
│ ├───────┼─────────┴───────┴──────────┤
│ │生产产品及生产│ │
│ │许可证编号 │ │
│ │（如实施） │ │
├─┼───────┼────────────────────────────┤
│采│产品名称 │ │
│购├───────┼────────────────────────────┤
│情│生产厂或经销商│ │
│况├───────┼─────────┬───────┬──────────┤
│ │规格型号 │ │配方 │ │
│ ├───────┼─────────┼───────┼──────────┤
│ │执行标准 │ │生产许可证号 │ │
│ │ │ │（如实施） │ │
│ ├───────┼─────────┴───────┴──────────┤
│ │采购验证简述 │ │
├─┼───────┼────────────────────────────┤
│使│使用产品及最大│ │
│用│使用量 │ │
│情│ │ │
│况│ │ │
├─┴───────┼────────────────────────────┤
│本企业承诺：我们作为食品质量安全第一责任人，所使用的食品添加剂符合国家法律 │
│法规和现行有效的国家标准、行业标准、地方标准的强制性要求，并保证持续满足规 │
│定的要求。 │
│ │
│ │
│ 申请企业（盖章）： │
│ 年 月 日 │
│ 质量技术监督部门（盖章）：│
│ 年 月 日 │
└──────────────────────────────────────┘
