附件2：
北京市农民工参加基本医疗保险单位信息采集表
单位名称（公章）：
┌────────┬─────────────┬────────┬────┐
│ 社保登记编码 │ │ 组织机构代码 │ │
├────────┼─────────────┼─────┬──┴────┤
│ 单位名称 │ │ 行业性质 │ │
├────────┼─────────────┼─────┼───────┤
│ 单位地址 │ │ 邮政编码 │ │
├──┬─────┴───────┬─────┴─────┴───────┤
│工商│ 执照种类 │ │
│登记├─────────────┼───────────────────┤
│执照│ 执照号码 │ │
│信息├─────────────┼───────────────────┤
│ │ 发照日期 │ │
│ ├─────────────┼───────────────────┤
│ │ 有效期限 │ │
├──┴──┬──────────┼───────────────────┤
│ 法定 │ 姓名 │ │
│ 代表人 ├──────────┼───────────────────┤
│ 或负责人 │ 公民身份号码 │ │
│ ├──────────┼───────────────────┤
│ │ 联系电话 │ │
├─────┼──────────┼───────────────────┤
│ 缴费 │ 姓名 │ │
│ 单位 ├──────────┼───────────────────┤
│ 专管员 │ 所在部门 │ │
│ ├──────────┼───────────────────┤
│ │ 联系电话 │ │
├─────┴───────┬──┴───────────────────┤
│ 开户单位名称 │ │
├────────┬────┴─────┬─────┬──────────┤
│ 开户银行 │ │ 行号 │ │
├────────┼──────────┼─────┼──────────┤
│ 银行基本帐号 │ │ 缴费方式 │托收□支票□现金□ │
└────────┴──────────┴─────┴──────────┘
