附件2：
北京市17种药品补充剂型规格最高零售价格表
金额单位：元
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│类│医保│ 名称 │ 剂型 │ 规格 │ 单位 │最高零售│备注│
│别│序号│ │ │ │ │价格 │ │
│ │ │ │ │ │ ├────┤ │
│ │ │ │ │ │ │GMP │ │
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│1 │ 24 │ 头孢呋辛酯 │ 分散片 │ 125mg*12片 │盒（瓶）│ 29.50 │ │
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│ │ │ │干混悬剂│ 125mg*12袋 │ 盒 │ 35.50 │ │
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│ │ │ │ 片剂 │ 125mg*10片 │盒（瓶）│ 19.00 │ │
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│ │ │ 头孢呋辛钠 │ 注射剂 │ 500mg │ 瓶 │ 13.80 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 1.0g │ 瓶 │ 23.50 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 2.0g │ 瓶 │ 39.90 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 3.0g │ 瓶 │ 54.40 │ │
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│2 │ 34 │ 头孢哌酮钠 │ 注射剂 │1.5g，冻干粉、溶媒粉 │ 瓶 │ 13.60 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 2g，冻干粉 │ 瓶 │ 17.00 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 3g，冻干粉、溶媒粉 │ 瓶 │ 23.20 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 4g，冻干粉、溶媒粉 │ 瓶 │ 28.90 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │750mg，冻干粉、溶媒粉 │ 瓶 │ 8.00 │ │
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│3 │ 35 │头孢哌酮钠/舒巴 │ 注射剂 │ 750mg（375mg/375mg） │ 瓶 │ 16.90 │ │
│ │ │ 坦钠 │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 750mg（500mg/250mg） │ 瓶 │ 17.40 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 2.25g（1.5g：750mg） │ 瓶 │ 40.40 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 3g（1.5g/1.5g） │ 瓶 │ 48.70 │ │
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│4 │ 36 │ 头孢曲松钠 │ 注射剂 │ 750mg │ 瓶 │ 8.00 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 1.5g │ 瓶 │ 13.60 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 2.5g │ 瓶 │ 20.20 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 3g │ 瓶 │ 23.20 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 4g │ 瓶 │ 28.90 │ │
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│5 │ 37 │ 头孢他啶 │ 注射剂 │ 1.5g │ 瓶 │ 24.60 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 750mg │ 瓶 │ 14.40 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 3g │ 瓶 │ 41.70 │ │
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│6 │ 46 │ 硫酸奈替米星 │ 注射剂 │ 50mg，冻干粉 │ 瓶 │ 12.40 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 125mg，冻干粉 │ 瓶 │ 24.90 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 150mg，冻干粉 │ 瓶 │ 28.60 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 200mg，冻干粉 │ 瓶 │ 35.70 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 300mg，冻干粉 │ 瓶 │ 48.70 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 100mg/50ml │ 瓶 │ 22.70 │ │
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│7 │ 49 │ 硫酸依替米星 │ 注射剂 │ 150mg，冻干粉 │ 瓶 │ 79.90 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 100mg/250ml │ 瓶 │ 64.20 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 50mg/50ml │ 瓶 │ 37.00 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 50mg/100ml │ 瓶 │ 37.30 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 150mg/100ml │ 瓶 │ 86.50 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 300mg/100ml │ 瓶 │ 147.00 │ │
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│8 │ 57 │ 阿奇霉素 │ 分散片 │ 100mg*12片 │盒（瓶）│ 26.30 │ │
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│ │ │ │ 分散片 │ 250mg*8片 │盒（瓶）│ 36.00 │ │
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│ │ │ │ 散剂 │ 250mg*3袋 │ 盒 │ 12.90 │ │
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│ │ │ │ 细粒剂 │ 100mg*3袋 │ 盒 │ 6.40 │ │
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│ │ │ │ 细粒剂 │ 100mg*6袋 │ 盒 │ 12.50 │ │
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│ │ │ │ 颗粒剂 │ 100mg*9袋 │ 盒 │ 18.50 │ │
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│ │ │ │ 颗粒剂 │ 250mg*2袋 │ 盒 │ 8.70 │ │
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│ │ │ │ 片剂 │ 125mg*8片 │盒（瓶）│ 16.40 │ │
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│ │ │ │ 片剂 │ 125mg*12片 │盒（瓶）│ 24.20 │ │
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│ │ │ │ 片剂 │ 500mg*3片 │盒（瓶）│ 18.30 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 100mg，冻干粉 │ 瓶 │ 12.50 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 100mg/2ml │ 瓶 │ 12.00 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 250mg/250ml │ 瓶 │ 30.00 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 500mg/2ml │ 瓶 │ 41.10 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 500mg/250ml │ 瓶 │ 50.40 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 500mg/500ml │ 瓶 │ 51.70 │ │
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│9 │ 66 │ 盐酸克林霉素 │ 胶囊 │ 125mg*12粒 │盒（瓶）│ 7.00 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 300mg*10粒 │盒（瓶）│ 11.40 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 300mg*12粒 │盒（瓶）│ 13.60 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 300mg*20粒 │盒（瓶）│ 22.30 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 1.2g冻干粉、溶媒粉 │ 瓶 │ 54.90 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │300mg冻干粉、溶媒粉 │ 瓶 │ 17.00 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │600mg，溶媒结晶粉、 │ 瓶 │ 28.90 │ │
│ │ │ │ │ 冻干粉 │ │ │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │750mg，溶媒结晶粉、 │ 瓶 │ 38.30 │ │
│ │ │ │ │ 冻干粉 │ │ │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 200mg/2ml │ 瓶 │ 11.70 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 300mg/100ml │ 瓶 │ 21.00 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 400mg/5ml │ 瓶 │ 19.90 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 450mg/2ml │ 瓶 │ 21.80 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 600mg/5ml │ 瓶 │ 27.20 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 600mg/100ml │ 瓶 │ 35.70 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 900mg/200ml │ 瓶 │ 46.60 │ │
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│ │ │ 克林霉素磷酸酯 │ 注射剂 │150mg冻干粉、溶媒粉 │ 瓶 │ 10.40 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 250mg，冻干粉 │ 瓶 │ 16.50 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 300mg，溶媒结晶粉 │ 瓶 │ 19.00 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │450mg，溶媒结晶粉、 │ 瓶 │ 25.90 │ │
│ │ │ │ │ 冻干粉 │ │ │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │500mg，溶媒结晶粉、 │ 瓶 │ 25.10 │ │
│ │ │ │ │ 冻干粉 │ │ │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 300mg/50ml │ 瓶 │ 20.70 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 600mg/250ml │ 瓶 │ 36.50 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 600mg/50ml │ 瓶 │ 35.40 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 900mg，冻干粉 │ 瓶 │ 44.10 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 900mg/100ml │ 瓶 │ 48.70 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 1.2g/100ml │ 瓶 │ 60.70 │ │
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│10│ 79 │ 环丙沙星 │ 滴眼剂 │ 15mg：5ml │ 瓶 │ 4.20 │ │
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│ │ │ │ 滴眼剂 │ 30mg：10ml，硬塑瓶 │ 瓶 │ 7.10 │ │
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│ │ │ │ 滴眼剂 │ 24mg：8ml，硬塑瓶 │ 瓶 │ 6.00 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 200mg*24粒 │盒（瓶）│ 12.90 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 250mg*20粒 │盒（瓶）│ 12.60 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 250mg*24粒 │盒（瓶）│ 15.00 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 250mg*8粒 │盒（瓶）│ 5.20 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 250mg*16粒 │盒（瓶）│ 10.20 │ │
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│ │ │ │ 凝胶 │ 30mg：10g（铝管） │ 支 │ 16.50 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 200mg/5ml │ 瓶 │ 2.00 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 200mg │ 瓶 │ 3.00 │ │
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│11│ 81 │ 氧氟沙星 │ 注射剂 │ 200mg，冻干粉 │ 瓶 │ 6.00 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 100mg/2ml │ 瓶 │ 1.80 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 400mg/10ml │ 瓶 │ 5.10 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 400mg/200ml │ 瓶 │ 14.10 │ │
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│12│ 86 │ 甲磺酸培氟沙星 │ 胶囊 │ 100mg*12粒 │盒（瓶）│ 10.30 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 400mg/100ml │ 瓶 │ 35.70 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 400mg/200ml │ 瓶 │ 36.20 │ │
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│13│ 87 │ 左氧氟沙星 │ 分散片 │ 100mg*12片 │盒（瓶）│ 20.10 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 100mg*8粒 │盒（瓶）│ 10.40 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 200mg*12粒 │盒（瓶）│ 26.30 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 200mg*6粒 │盒（瓶）│ 13.50 │ │
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│ │ │ │ 片剂 │ 100mg*10片*2板 │盒（瓶）│ 25.40 │ │
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│ │ │ │ 片剂 │ 200mg*12片 │盒（瓶）│ 26.40 │ │
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│ │ │ │ 片剂 │ 200mg*6片 │盒（瓶）│ 13.40 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 300mg，冻干粉 │ 瓶 │ 18.50 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 400mg，冻干粉 │ 瓶 │ 23.10 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 500mg，冻干粉 │ 瓶 │ 27.40 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 50mg/2ml │ 瓶 │ 2.90 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 500mg/100ml │ 瓶 │ 34.30 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 500mg/250ml │ 瓶 │ 35.10 │ │
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│14│ 90 │ 替硝唑 │ 胶囊 │ 200mg*10粒 │盒（瓶）│ 3.00 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 250mg*10粒 │盒（瓶）│ 3.50 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 250mg*10粒*2板 │盒（瓶）│ 6.80 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 250mg*16粒 │盒（瓶）│ 5.50 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 250mg*8粒 │盒（瓶）│ 2.80 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 500mg*8粒 │盒（瓶）│ 4.70 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 200mg/200ml │ 瓶 │ 8.10 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 400mg/250ml │ 瓶 │ 13.70 │ │
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│15│110 │ 氟康唑 │ 分散片 │ 150mg*1片 │盒（瓶）│ 15.00 │ │
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│ │ │ │ 分散片 │ 150mg*2片 │盒（瓶）│ 29.30 │ │
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│ │ │ │ 分散片 │ 50mg*3片 │盒（瓶）│ 18.70 │ │
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│ │ │ │ 分散片 │ 50mg*6片 │盒（瓶）│ 36.40 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 100mg*4粒 │盒（瓶）│ 32.20 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 100mg*12粒 │盒（瓶）│ 92.80 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 50mg*4粒 │盒（瓶）│ 19.00 │ │
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│ │ │ │ 胶囊 │ 50mg*10粒 │盒（瓶）│ 45.80 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 胶囊 │ 50mg*12粒 │盒（瓶）│ 54.50 │ │
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│ │ │ │ 颗粒剂 │ 100mg*7袋 │ 盒 │ 66.30 │ │
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│ │ │ │ 片剂 │ 100mg*2片 │盒（瓶）│ 16.50 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 片剂 │ 100mg*3片 │盒（瓶）│ 24.40 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 片剂 │ 100mg*6片 │盒（瓶）│ 47.60 │ │
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│ │ │ │ 气雾剂 │ 200mg：14g(1mg/揿) │ 瓶 │ 50.00 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 50mg │ 瓶 │ 9.70 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 注射剂 │ 100mg │ 瓶 │ 16.50 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 注射剂 │ 100mg/5ml │ 瓶 │ 15.90 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 注射剂 │ 200mg/10ml │ 瓶 │ 27.00 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 注射剂 │ 400mg/200ml │ 瓶 │ 54.90 │ │
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│16│354 │重组人干扰素α-1│ 注射剂 │ 20ug │ 瓶 │ 42.50 │ │
│ │ │ b │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 20ug：0.5ml │ 瓶 │ 41.50 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 注射剂 │ 30ug/1ml │ 瓶 │ 57.00 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 注射剂 │ 50ug/1ml │ 瓶 │ 84.80 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 注射剂 │ 60ug │ 瓶 │ 98.60 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 注射剂 │ 6ug/0.5ml │ 瓶 │ 16.60 │ │
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│17│839 │ 曲克芦丁 │口服溶液│ 300mg：10ml*10支 │ 盒 │ 8.90 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 片剂 │ 100mg*100片 │盒（瓶）│ 4.40 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 片剂 │ 180mg*24片 │盒（瓶）│ 1.80 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 片剂 │ 180mg*60片 │盒（瓶）│ 4.30 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 片剂 │ 60mg*60片 │盒（瓶）│ 1.80 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 注射剂 │ 200mg │ 瓶 │ 5.10 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 注射剂 │ 320mg，冻干粉 │ 瓶 │ 9.50 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 注射剂 │ 60mg/2ml │ 瓶 │ 1.70 │ │
├─┼──┼────────┼────┼───────────┼────┼────┼──┤
│ │ │ │ 注射剂 │ 100mg/2ml │ 瓶 │ 2.60 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 150mg/5ml │ 瓶 │ 3.10 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 320mg/250ml │ 瓶 │ 12.40 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 400mg/100ml │ 瓶 │ 12.70 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 480mg/250ml │ 瓶 │ 14.80 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 500mg/10ml │ 瓶 │ 8.90 │ │
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│ │ │ │ 注射剂 │ 800mg/250ml │ 瓶 │ 13.50 │ │
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