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上海市卫生局关于下发《上海市艾滋病免费自愿咨询检测实施方案》的通知

  单位
  单位盖章:

  附表4:

区县  月份咨询检测汇总表



区县:

┌─┬──┬───┬───┬────────┬───────┬──┐
│年│ 月 │登记人│咨询人│  筛查试验  │  确认试验  │备注│
│ │  │ 数 │ 数 ├────┬─┬─┼───┬─┬─┼──┤
│ │  │   │   │筛查人数│+│-│确认人│+│-│  │
│ │  │   │   │    │ │ │ 数 │ │ │  │
├─┼──┼───┼───┼────┼─┼─┼───┼─┼─┼──┤
│ │  │   │   │    │ │ │   │ │ │  │
└─┴──┴───┴───┴────┴─┴─┴───┴─┴─┴──┘

单位盖章:               报告日期:   年   月

  附表5:

咨询检测试剂入库登记表



单位:

┌───┬───┬─────┬────┬────┬───┬───┬───┐
│ 领用 │领用人│ 试剂名称 │ 批号 │ 效期 │领用数│目前剩│ 备注 │
│ 日期 │   │     │    │    │ 量 │余数量│   │
│   │   │     │    │    │(人份│ § │   │
│   │   │     │    │    │ 数) │   │   │
├───┼───┼─────┼────┼────┼───┼───┼───┤
│   │   │     │    │    │   │   │   │
├───┼───┼─────┼────┼────┼───┼───┼───┤
│   │   │     │    │    │   │   │   │
├───┼───┼─────┼────┼────┼───┼───┼───┤
│   │   │     │    │    │   │   │   │
├───┼───┼─────┼────┼────┼───┼───┼───┤
│   │   │     │    │    │   │   │   │
├───┼───┼─────┼────┼────┼───┼───┼───┤
│   │   │     │    │    │   │   │   │
└───┴───┴─────┴────┴────┴───┴───┴───┘

§目前剩余数量=本次领用数+上次领用剩余数

  附表6:

咨询检测试剂领用登记表



单位:

┌──┬─────┬───┬────┬────┬───┬────┬────┐
│领用│ 领用单位 │领用人│试剂名称│ 批号 │ 效期 │领用数量│ 备注 │
│日期│     │   │    │    │   │(人份数)│    │
├──┼─────┼───┼────┼────┼───┼────┼────┤
│  │     │   │    │    │   │    │    │
├──┼─────┼───┼────┼────┼───┼────┼────┤
│  │     │   │    │    │   │    │    │
├──┼─────┼───┼────┼────┼───┼────┼────┤
│  │     │   │    │    │   │    │    │
├──┼─────┼───┼────┼────┼───┼────┼────┤
│  │     │   │    │    │   │    │    │
├──┼─────┼───┼────┼────┼───┼────┼────┤
│  │     │   │    │    │   │    │    │
├──┼─────┼───┼────┼────┼───┼────┼────┤
│  │     │   │    │    │   │    │    │
└──┴─────┴───┴────┴────┴───┴────┴────┘


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