地区：___________________________　　　□□□□□□
　　单位：_________________________________

　　求询者编号　　　　　　　　　　　　　　　□□□□□□
　　标本检测编号　　　　　　　　　　　　　　□□□□□□□□□□
　　筛查检测结果 1 阴性 2 阳性 3 不确定　　 □
　　最终确认报告 1 阴性 2 阳性 3 不确定　　 □

　　检测者信息
　　检测者身份证号码（检测结果阳性者填写）□□□□□□□□□□□□□
　　性别　1 男　2 女　　　　　　　　　　　□
　　出生日期：________年____月_____日　　 □□□□□□
　　咨询单位：_______________________
　　标本采集日期　　　　　　　　　　　　　20□□年□□月□□日
　　送检医生：___________________

　　检测室使用
　　求询者编号　　　　　　　　　　　　　　□□□□□□
　　标本检测编号　　　　　　　　　　　　　□□□□□□□□□□

　　标本不合格　原因：_____________________________________________

　　筛查检测结果： 阴性 阴性 不确定
　　筛查检测1 □ □ □
　　筛查检测2 □ □ □
　　筛查检测3 □ □ □

　　检测方法、试剂厂家和名称

　　筛查检测　　1
　　筛查检测　　2
　　筛查检测　　3

　　接受日期　　20□□年□□月□□日
　　检测员：　　　　　　　　　　　　　　

　　附表3：

HIV自愿免费咨询检测登记表

┌─┬──┬─────┬─┬─┬───┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┐
│序│日期│求询者代码│性│年│求询原│求询│曾接受│提供检│ 接受 │ 筛查 │提供检│提供转│备注│
│号│　　│　　　　　│别│龄│　因　│ 者 │过检测│　测　│ 检测 │ 结果 │　测　│介服务│　　│
│　│　　│　　　　　│　│　│　　　│类型│　　　│前咨询│　　　│　　　│后咨询│　　　│　　│
├─┼──┼─────┼─┼─┼───┼──┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼──┤
│　│　　│　　　　　│　│　│　　　│　　│是│否│是│否│是│否│＋│－│是│否│是│否│　　│
├─┼──┼─────┼─┼─┼───┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│　│　　│　　　　　│　│　│　　　│　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│
├─┼──┼─────┼─┼─┼───┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│　│　　│　　　　　│　│　│　　　│　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│
├─┼──┼─────┼─┼─┼───┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│　│　　│　　　　　│　│　│　　　│　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│
├─┼──┼─────┼─┼─┼───┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│　│　　│　　　　　│　│　│　　　│　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│
├─┼──┼─────┼─┼─┼───┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│　│　　│　　　　　│　│　│　　　│　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│
└─┴──┴─────┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┘

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