单位类型： □
1.疾病控制中心
2.综合医院
3.诊所
4.妇幼保健院
5.结核病防治中心
6.性病防治所
7.其他 （请说明_________________________________）
一、求询者信息
代码 □□□□□□□□
性别 1男 2 女 □
民族：_______________ □□
出生日期__________年_______月 □□□□□□
省/自治区__________________城市/县____________□□□□□□
二、检测前咨询信息
求询的主要原因（单选）
1.大众宣传 □
2.持咨询卡就诊者 □
3.性伴通知 □
4.自觉有艾滋病症状 □
5.有性病症状 □
6.有吸毒行为 □
7.性接触 □
8.共用针具 □
9.有卖血史 □
10.有输血和使用血液制品史 □
11.产前检查 □
12.职业暴露 □
13.医务人员转介 □
14.再次检测 □
15.求进行 HIV 检测 □
16.其他_____________________________ □
三、评估求询者的类型 （ 可多选）
1.异性接触 □
2.同性性接触 □
3.性病病人 □
4.静脉吸毒人群 □
5.娱乐场所工作人员
6.卖血人员 □
7.接受过输血或血制品者 □
8.HIV 感染者或者病人 □
9.HIV 感染者的配偶 □
10.孕妇 □
11.医务人员 □
12.其他 □
检测前咨询员：_____________________________
本次访问日期：
20□□年□月□日
四、检测信息
求询者以前是否曾经接受过检测 □
1.否
2.是，阴性结果
3.是，阳性结果
4.是，结果不确定
5.是，不知道结果
如果此次没有进行检测，说明原因 □
1.求询者拒绝
2.到其它地方检测
3.以往检测结果为阳性
4.以往检测结果为阴性
5.不能提供检测
6.在窗口期内
7.其他________________________________
此次检测结果 □
1.阳性
2.阴性
3.不确定
4.没有结果
检测后咨询信息 □
求询者是否进行检测后咨询？
1.否，说明原因
2.是，领取结果，当日接受咨询
咨询员建议要点：
_____________________________
检测后咨询的日期 20□□年□□月□□日
检测后咨询员_____________________ □□□□
附表2：
HIV筛查检测登记表
编号 □□□□□
