此表一式三份，申请终止协议的定点医疗机构、区、县劳动保障局、市医保中心各一份。
表五：
北京市基本医疗保险定点医疗机构终止协议备案表(二)
┌─────────┬───────────────────────┐
│医疗机构名称 │ │
├─────────┼─────────┬─────┬───────┤
│区、县经办人 │ │ 联系电话 │ │
├─────────┼─────────┼─────┼───────┤
│终止协议原因 │ │ 申请时间 │ │
├───┬─────┴─────────┴─────┴───────┤
│区、县│主管领导签字： （公章） │
│劳动保│ │
│障局意│ │
│ 见 │ 年 月 日 │
├───┼─────────────────────────────┤
│市医保│ （公章） │
│中心意│ │
│ 见 │ 年 月 日 │
└───┴─────────────────────────────┘
此表一式两份，区、县劳动保障局、市医保中心各一份。
表六：
北京市基本医疗保险定点医疗机构变更（终止协议）登记册
区、县：（公章）
┌─┬──────┬─┬──────────┬───┬───┬───┐
│序│医疗机构名称│变│ 变更内容 │医疗机│申报时│批准时│
│号│ │更├─────┬────┤构经办│ 间 │ 间 │
│ │ │项│ 变更前 │ 变更后 │ 人 │ │ │
│ │ │目│ │ │ │ │ │
├─┼──────┼─┼─────┼────┼───┼───┼───┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──────┼─┼─────┼────┼───┼───┼───┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──────┼─┼─────┼────┼───┼───┼───┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──────┼─┼─────┼────┼───┼───┼───┤
│4 │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──────┼─┼─────┼────┼───┼───┼───┤
│5 │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──────┼─┼─────┼────┼───┼───┼───┤
│6 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │
└─────────────────────────────────┘
