此表一式三份，申请变更的定点医疗机构一份，区、县劳动保障局一份，市医保中心一份。

　　表三：

定点医疗机构变更明细表

区、县：（公章）

┌──┬────────┬────┬────┬────┬───────────┐
│序号│定点医疗机构名称│变更项目│ 经办人 │联系电话│是否曾经退回材料及原因│
├──┼────────┼────┼────┼────┼───────────┤
│ 1　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
├──┼────────┼────┼────┼────┼───────────┤
│ 2　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
├──┼────────┼────┼────┼────┼───────────┤
│ 3　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
├──┼────────┼────┼────┼────┼───────────┤
│ 4　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
├──┼────────┼────┼────┼────┼───────────┤
│ 5　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
├──┼────────┼────┼────┼────┼───────────┤
│ 6　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│
└──┴────────┴────┴────┴────┴───────────┘

　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　 填表日期：　 年　 月　 日

　　表四：

北京市基本医疗保险定点医疗机构终止协议备案表(一)

┌─────────┬──────────────────────┐
│医疗机构名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼──────┬────────┬──────┤
│医疗机构经办人　　│　　　　　　│　　联系电话　　│　　　　　　│
├───┬─────┴──────┴────────┴──────┤
│医疗机│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│构终止│ 法定代表人签字：　　　　　　　　　　　 （公章）　　　　│
│协议原│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　因│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┼────────────────────────────┤
│区、县│主管领导签字：　　　　　　　　　　　　　 （公章）　　　 │
│劳动保│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│障局初│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日　　　　│
│审意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┼────────────────────────────┤
│市医保│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）　　　　 │
│中心复│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│审意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日　　　│
└───┴────────────────────────────┘

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