表一：
北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(一)
┌─────────┬─────────────────────┐
│医疗机构名称 │ │
├─────────┼───────┬─────┬───────┤
│变更项目 │ │卫生行政部│ │
│ │ │门批准时间│ │
├─────────┼───────┼─────┼───────┤
│医疗机构经办人 │ │联系电话 │ │
├───┬─────┴───────┴─────┴───────┤
│医疗机│主管院长签字： （公章） │
│构申请│ │
│变更内│ 年 月 日 │
│ 容 │ │
├───┼───────────────────────────┤
│区、县│ │
│劳动保│ │
│障局意│主管领导签字： （公章） │
│ 见 │ 年 月 日 │
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此表一式两份，申请变更的定点医疗机构一份、区、县劳动保障局一份。
表二：
北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表(二)
┌─────────┬─────────────────────┐
│医疗机构名称 │ │
├─────────┼───────┬─────┬───────┤
│变更项目 │ │卫生行政部│ │
│ │ │门批准时间│ │
├─────────┼───────┼─────┼───────┤
│医疗机构经办人 │ │联系电话 │ │
├───┬─────┴───────┴─────┴───────┤
│医疗机│ │
│构申请│ │
│变更内│ 主管院长签字： （公章） │
│ 容 │ 年 月 日 │
│ │ │
├───┼───────────────────────────┤
│区、县│ │
│劳动保│ │
│障局初│ │
│审意见│ 主管领导签字： （公章） │
│ │ 年 月 日 │
├───┼───────────────────────────┤
│市医保│ │
│中心复│（公章） │
│审意见│ │
│ │ 年 月 日 │
└───┴───────────────────────────┘
