(一)《医疗机构执业许可证》(副本)中填写“变更登记记录”的定点医疗机构,需提供含“变更登记记录”的《医疗机构执业许可证》(副本)。
《医疗机构执业许可证》(副本)中未填写“变更登记记录”的,需提供《医疗机构执业许可证》(副本)及卫生行政部门批准的《医疗机构申请变更登记注册书》或卫生行政部门批准变更的文件、证明。
(二)解放军、武装警察部队所属定点医疗机构需提供总后卫生部批准的《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》(副本)及有关部门批准变更的文件、证明。
(三)社区卫生服务站需提供上级单位《医疗机构执业许可证》(副本)及卫生行政部门批准变更的文件、证明。
(四)定点医疗机构开户银行及帐号变更时,提供“变更申请表一”及《资格证书》。
(五)定点医疗机构等级变更时,需提供《医疗机构执业许可证》(副本)及卫生行政部门批准变更的文件、证明。
(六)定点医疗机构经营性质变更为营利性的,需提供《医疗机构执业许可证》(副本)、一级(含)以上医疗机构等级证书及卫生行政部门批准变更的文件、证明。
(七)定点医疗机构地址变更,与原址属于同一地理位置,未迁址,但地址名称发生变化的,需提供《医疗机构执业许可证》(副本);区、县劳动保障局审核后需提供核实证明材料。
附件3:
填表说明
一、以下各表应使用黑(蓝)色签字笔填写或计算机打印。
二、各表应逐项填写,不得遗漏。
三、“医疗机构名称”一项应填写《资格证书》中的名称,凡定点医疗机构存在两个以上名称的,应使用第一名称。
四、“表一”填写说明
(一)每次申报单项或多项变更填写“申请表一”一式两份;
(二)“申请表一”须加盖定点医疗机构公章,凡定点医疗机构存在两个以上名称的,变更材料中应使用第一名称的公章;若同时存在名称变更,《资格证书》名称的公章已收回时,可以使用《医疗机构执业许可证》名称的公章;
(三)“变更项目”应按医疗机构实际变更内容填写:法定代表人、所有制形式、床位数、开户银行、帐号、社区卫生服务站上级单位名称等;
(四)“医疗机构申请变更内容”中填写《资格证书》项目内容和《医疗机构执业许可证》(副本)相应变更内容(开户银行及帐号仅填写定点医疗机构申请变更内容;社区卫生服务站上级单位名称填写变更证明中内容)。