填报说明：职介中心、外商企业、乡镇企业和破产企业清算组在将退休人员转到街道时，需填写本表（一式三份），并报区、县社保经办机构。
样式2：
预缴补充医疗保险资金审批表
单位：元
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│单位│ │经济类型 │ │
│名称│ │ │ │
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│社会保险登记证编│ │隶属关系 │ │
│码 │ │ │ │
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│退休人员姓│ │性别 │ │
│名 │ │ │ │
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│公民身份证│ │出生日期 │ │
│号码 │ │ │ │
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│离退休日期 │ │离退休人员类别 │ │
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│办理医疗退休手续│ │法院宣告破产日期 │ │
│日期 │ │ │ │
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│实际年龄 │年 （ │人口平均寿命期望值 │ │
│ │个月） │ │ │
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│个人实际寿命余年│年 （ │上一年本市职工月 │ │
│ │个月） │平均工资 │ │
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│应预提补充医疗 │大写： │
│保险资金金额 ├───────────────────────┤
│ │小写： │
├─────┴──┼───────────────────────┤
│备注 │ │
│说明 │ │
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│ │ │
│ │ │
│ 单位（盖章） │ 区县社保中心（盖章） │
│ │ │
│经办人： 负责│ 登记岗： 申报岗： │
│ 人： │ │
│ │ 填报日期： 年 月 日 │
│填报日期： 年│ │
│ 月 日 │ │
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