单位负责人（签字）：　 经办人（签字）：　 申报时间：200 年　月　日

　　注：此表由培训机构填报一式四份（市劳动保障局、市培训指导中心、区县劳动保障局和培训机构各一份）

　　附表2：

北京市创业培训花名册

　　创业培训机构（盖章）　　　　　

　　班级编号：　　 开班时间：　　 结业时间：　　 授课教师：　　指导教师：

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│序│姓名│性│身份│求│失业保│户籍所│联系电│创业培│领证时│本人签名│
│号│　　│别│证号│职│险金领│　在　│　话　│训合格│　间　│　　　　│
│　│　　│　│　　│证│取证号│ 街道 │　　　│证书编│　　　│　　　　│
│　│　　│　│　　│号│　　　│　　　│　　　│　号　│　　　│　　　　│
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│　│　　│　│　　│　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　│
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　　区县劳动保障局培训科（签章）：　　　　证书核发部门（签章）：
　　经办人签字：　　　　　　　　　　　　　经办人签字：
　　审核日期：　　 年　　 月　　　日　　　证书核发日期：　　年　 月　 日

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