附件2：
上海高校学生心理健康教育与咨询达标中心申请表
学校：
联系人：
联系电话：
E-mail：
上海市教育委员会
二00五年八月
思想道德素质培养行动计划项目
一、基本情况
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│ 学生人数 │ │ 专职教师人数 │ │
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│ 专职教师学历 │ │
│ 与工作经历 │ │
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│学校开展心理健│ │
│康教育与咨询的│ │
│ 状况 │ │
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│学校心理教育与│ │
│咨询达标规划（│ │
│含经费使用说明│ │
│ ） │ │
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│ 学校经费配套 │ │
│情况（总数、用│ │
│ 途） │ │
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二、评审意见
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│学校意见 │
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│ │
│ 签章 │
│ 年 月 日 │
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│上海高校学生心理健康教育与咨询中心建设项目管理办公室意见 │
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│ 签章 │
│ 年 月 日 │
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│上海市思想道德素质培养领导小组意见 │
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│ 签章 │
│ 年 月 日 │
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