单位名称 （全称）
单位性质 □ 事业 □ 民办非企业单位 □ 社团 □ 其他
申请日期 年 月 日
上海市职业社会工作处 监制
填表须知
一、本表请认真填写，所填内容须真实无误。
二、本表请用蓝色、黑色墨水填写，字迹工整、清晰。
三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。
四、申请人提交的文件、证件请使用A4纸。表内填不下的内容，可另加A4纸的附页。
五、封面所指的“单位性质”请在对应的方格中打勾。
六、“主要获奖情况”一栏的有关获奖证书复印件请附于表后。
七、“方法技巧”内，“是否运用”一栏，请直接填写“是”或“否”；九、“数量”一栏，请注明项目数量；“服务内容”一栏，请详细注明个案、小组、社区工作的名称、内容。
八、“社会工作情况总结”内，请详细介绍开展社会工作的具体做法、服务特色等工作经验。
九、“事故”及“满意率”指申请之日起前两年的时间内有无发生重大事故及服务的满意度。
十、“业务主管单位意见”须有业务主管单位的审查意见并加盖公章。
┌─────────────────────────────────┐
│ 申请单位基本情况 │
├────┬────────────────────────────┤
│ 名称 │ │
├────┼─────────┬────┬─────────────┤
│ 地址 │ │ 邮编 │ │
├────┼─────────┼────┼─────────────┤
│ 电话 │ │ 传真 │ │
├────┼─────────┼────┼─────────────┤
│ 网址 │ │ EMAIL │ │
├────┼─────────┼────┼────┬───┬────┤
│ 法定 │ │ 职务 │ │ 电话 │ │
│ 代表人 │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────┼────┼───┼────┤
│ 联系人 │ │ 职务 │ │ 电话 │ │
├────┼─────────┴────┴────┴───┴────┤
│ │ │
│服务对象│ │
│ 及 │ │
│业务范围│ │
│ │ │
├────┼────────────────────────────┤
│申报单位│ │
│ 简介 │ │
├────┼────────────────────────────┤
│主要获奖│ │
│ 情况 │ │
└────┴────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────┐
│ 社会工作开展情况 │
├────┬────────────────────────────┤
│专业理念│ │
├────┼────────────────────────────┤
│岗位设置│ │
├────┼───┬─────────┬────┬─────────┤
│人员配置│ 职工 │具有社工专业背景人│ 注册 │ 取得社工 │
│ │总人数│ 数 │ 社工数 │ 职业资格人数 │
│ │ │ （请注明学历） │ │ │
│ ├───┼─────────┼────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───┼───┬─────┴────┴─────────┤
│方法技巧│是否运│ 数量 │ 服务内容 │
│ │ 用 │ │ │
├────┼───┼───┼────────────────────┤
│ 个案 │ │ │ │
├────┼───┼───┼────────────────────┤
│ 小组 │ │ │ │
├────┼───┼───┼────────────────────┤
│ 社区 │ │ │ │
├────┼───┼───┼─────┬────┬─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───┴───┴─────┴────┴────┬────┤
│社会工作│ │ │
│情况总结│ │ │
└────┴───────────────────────┴────┘
┌────┬────────────────────────────┐
│ 事故 │ │
├────┼────────────────────────────┤
│ 满意率 │ │
├────┼────────────────────────────┤
│业务主管│ │
│单位意见│ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │负责人：业务主管单位盖章： │
│ │年月日 │
├────┼────────────────────────────┤
│审核单位│ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 负责人：审核单位盖章： │
│ │ 年月日 │
├────┼────────────────────────────┤
│ 备注 │ │
└────┴────────────────────────────┘
