1、本表一式三份，申请单位填写后请加盖单位公章；
　　2、仓库地址指存放精神药品的仓库地址。

第二类精神药品经营(零售)申请表

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│单位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│经营│　　　　　　　　　　　　　　│ 邮政编码 │　　　　　│
│地址│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│
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│企业│　　　　　　　　　　　　　　│ 电　　话 │　　　　　│
│负责│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│
│ 人 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│
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│经营│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│范围│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──┼────────┬────────┬────────┤
│联系│　　　　　　　　│　　联系电话　　│　　　　　　　　│
│ 人 │　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
├──┴────────┴────────┴────────┤
│　　　　　　　　　　　 管理人员情况　　　　　　　　　　　 │
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│所在│姓　│职称│ 所在部门 │　　　　姓　名　　　　│职称│
│部门│ 名 │（技│　　　　　│　　　　　　　　　　　│（技│
│　　│　　│术等│　　　　　│　　　　　　　　　　　│术等│
│　　│　　│级）│　　　　　│　　　　　　　　　　　│级）│
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│质量│　　│　　│　 储存　 │　　　　　　　　　　　│　　│
│　　├──┼──┤　　　　　├───────────┼──┤
│　　│　　│　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　│
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│验收│　　│　　│　 销售　 │　　　　　　　　　　　│　　│
│　　├──┼──┤　　　　　├───────────┼──┤
│　　│　　│　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　│
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│区（县）食品药品监管分局审核意见：　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│经办人：　　　　　　批准人：　　　　　　　年　　月　　日　│
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