注：立案后五日内填写此表并报高院赔偿委员会办公室

　　样式二：

国家赔偿案件结案呈批表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　 ）　 法赔字第　　 号

┌──────────┬───────┬──────┬───────┐
│　　赔偿请求人　　　│　　　　　　　│　　案由　　│　　　　　　　│
├──────────┼───────┴──────┴───────┤
│　　 赔偿请求　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────────────────┤
│　　承办人意见　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────────────────┤
│庭长（赔偿办主任）意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　见　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────────────────┤
│　　 院长批示　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────────────────┤
│　　　承办人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└──────────┴──────────────────────┘

　　注：办理人民法院作为赔偿义务机关的赔偿案件使用此表。

　　样式三：

国家赔偿案件结案呈批表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　 ）　 法委赔字第　　 号

┌──────────┬──────┬──────┬────────┐
│　　 赔偿请求人　　 │　　　　　　│　　案由　　│　　　　　　　　│
├──────────┼──────┴──────┴────────┤
│　　赔偿义务机关　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────────────────┤
│　　　复议机关　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────────────────┤
│　　　赔偿请求　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────────────────┤
│　　 承办人意见　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────────────────┤
│　　　 赔偿办　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　主任意见　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────────────────┤
│　　 赔偿委员会　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　主任委员批示　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼──────────────────────┤
│　　　 承办人　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└──────────┴──────────────────────┘

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