附表4：
临床药事管理督查内容和评价标准
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┃项目 │分值 │内容和要求 │检查方式 │评分标准（每一单项在该项分┃
┃ │ │ │ │值范围内扣完为止，不再扣取┃
┃ │ │ │ │其他项目分值） ┃
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┃一、药事管理组织和职能履行（20分） ┃
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┃药事管理委员会│10分 │1、关于药事管理委员会组成的正式文件。 │1、查看药事委员会成立文 │1、有无下发正式文件（有， ┃
┃组织结构 │ │2、主任、副主任委员和委员的资质和构成符合有关规定。 │件。 │无） ┃
┃ │ │3、药事管理委员会组成人员应熟知有关的药事管理法规、规定和 │2、查看相关人员的职务和职 │2、是否符合规定（是 否 部┃
┃ │ │原则。 │称。 │分符合： 人或 项不符） ┃
┃ │ │ │3、当场提问2名委员。 │3、回答问题情况 ┃
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┃药事管理委员会│5分 │药事管理委员会定期讨论本院合理用药等事宜。 │查看会议记录。 │有无会议记录 ┃
┃履行职责和工作│ │ │ │ ┃
┃情况 │ │ │ │ ┃
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┃相关药事管理机│5分 │1、二级（含）以上医院应成立麻醉药品管理组织；其他医疗机构 │1、查看医疗机构相关文件。 │1、有无下发正式文件 ┃
┃构 │ │应有专人负责。 │2、查看医疗机构相关文件。 │2、有无下发正式文件 ┃
┃ │ │2、医疗机构应有药品质量管理组织或专职管理人员。 │ │ ┃
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┃二、药学部门（20分） ┃
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┃药学部门负责人│4分 │三级医院药学部门负责人应具有药学专业或药学管理专业本科以上│查看相关学历证明或学位证 │学历和职称是否符合要求， ┃
┃的资质 │ │学历，并具有本专业高级技术职称。 │书，以及任职资格证书。 │（符合 不符合，若不符合 ┃
┃ │ │二级医院药学部门负责人应具有药学专业或药学管理专业专科以上│ │项不符合） ┃
┃ │ │学历、并具有本专业中级以上技术职称。 │ │ ┃
┃ │ │其他医疗机构药学部门负责人应具有药学专业中专以上学历，并具│ │ ┃
┃ │ │有药师以上技术职称。 │ │ ┃
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┃药学技术人员的│4分 │药学专业技术人员人数应不低于本医院卫生技术人员总数的4％， │查对相关人员编制情况。 │是否符合要求（符合 不符合┃
┃编制配备 │ │药学部门所需的非药学技术人员按需要配置。 │ │差 ％） ┃
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┃药学技术人员的│4分 │各级医疗机构所有药学专业技术人员均应具有本专业的学历。 │查对人员名单和学历或学位证│是否符合要求（符合 不符合┃
┃学历要求 │ │药学部门各工作室（组）负责人应具有大专及以上学历、药师以上│书。 │差 ％）。 ┃
┃ │ │职称。 │ │ ┃
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┃执行药政法规 │4分 │按照《药品管理法》及相关法律、法规监督、管理临床用药、自制│向政府药品监督管理部门了解│有无被查处记录（ 次）。 ┃
┃ │ │制剂和开展各项药学服务。 │和现场调查。 │有无违规操作（ 次）。 ┃
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┃工作管理 │4分 │1、药学部门应有健全的管理制度，包括：管理条例、各种工作制 │1、现场查看并抽查相关材 │1、完整、基本完整、大部分 ┃
┃ │ │度、各类岗位职责、各种操作规程等。制度、职责、操作规程应上│料。 │有、少部分有、基本没有 ┃
┃ │ │墙或置于显著位置。 │2、查看会议记录。 │2、完整、基本完整、大部分 ┃
┃ │ │2、药学部门应每周召开工作会议安排工作和解决有关问题。 │ │有、少部分有、基本没有 ┃
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┃三、临床药师管理（20分） ┃
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┃建立临床药师制│6分 │1、临床药师应由具有药学或医学专业本科以上学历或按有关规定 │1、查看临床药师资质。 │1、临床药师（有，无 若┃
┃（针对二级以上│ │取得中级以上药学专业技术资格的人员担任。 │2、查看临床药师数量。 │有： 名） ┃
┃医院） │ │2、三级医院应该有3～4名、二级医院2名。 │3、检查临床药师培训情况和 │2、临床药师资质 ┃
┃ │ │3、应该有临床药师的培养计划和工作制度。 │有关制度。 │3、临床药师培训和工作制度 ┃
┃ │ │ │ │（有，无） ┃
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┃药师工作 │6分 │1、深入临床了解药物情况，对药物应用提出改进意见； │1、检查是否结合临床用药， │参与临床用药（有，无） ┃
┃ │ │2、参与查房和会诊：参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治 │提出改进措施。 │参与查房和会诊（有，无） ┃
┃ │ │疗提出建议； │2、检查是否参与查房和会诊 │ ┃
┃ │ │ │及危重患者的救治。 │ ┃
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┃药物不良反应 │8分 │医务人员如发现可能与用药有关的严重不良反应，在做好观察与记│1、医院有无ADR监测领导小组│1、院领导小组（有，无） ┃
┃ │ │录的同时，应及时报告本机构药学部门和医疗管理部门，并按规定│和工作制度。 │2、临床申报员（有，无） ┃
┃ │ │上报药品监督管理部门和卫生行政部门。 │2、各临床科室有无ADR 申报 │3、每年收集ADR例数： 例/┃
┃ │ │ │员。 │2004年 ┃
┃ │ │ │3、药剂科是否及时收集和上 │4、ADR宣传和培训（有，无 ┃
┃ │ │ │报ADR。 │若有： 次/年） ┃
┃ │ │ │4、医院是否经常进行ADR监测│ ┃
┃ │ │ │宣传和培训。 │ ┃
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┃四、合理用药（15分） ┃
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┃抗菌药物临床应│15分 │1、依据《抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物进行分级管 │1、医院抗菌药物有无分级管 │1、医院抗菌药物分级管理制 ┃
┃用管理 │ │理。 │理制度。 │度（有，无）。 ┃
┃ │ │2、进行病原微生物培养和细菌药敏试验，作为临床医师正确选用 │2、是否进行病原微生物培养 │2．病原微生物培养和细菌药 ┃
┃ │ │抗菌药物的依据。（二级以上医院） │和细菌药敏试验。 │敏试验（有，无 若有： ┃
┃ │ │3、建立、健全本机构监督抗菌药物临床合理应用的管理制度。 │3、是否进行抗菌药物使用分 │送检率＝ ％） ┃
┃ │ │4、进行抗菌药物使用情况调查分析，对不合理用药情况提出纠正 │析和整改。 │3、抗菌药物使用分析和整改 ┃
┃ │ │与改进意见。 │4、抽查10份住院病史。 │措施（有，无）。 ┃
┃ │ │5、医院对医生进行《指导原则》的培训和督促检查。 │5、查看培训和检查记录。 │4、用药是否符合《指导原 ┃
┃ │ │ │ │则》 ┃
┃ │ │ │ │5、有无培训和检查记录。 ┃
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┃五、药学服务（25分） ┃
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┃人员配备 │3分 │非药学专业技术人员不得直接从事药学技术工作（调剂、制剂、药│查看人事资料 │是否有非药学专业技术人员直┃
┃ │ │品保管） │ │接从事药学技术工作（是， ┃
┃ │ │ │ │否） ┃
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┃人员健康 │2分 │每年进行健康检查，建立健康档案 │查看健康档案 │健康档案情况（好，差） ┃
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┃调剂工作质量 │5分 │1、处方调配复核率100% │1、随机抽查100张处方 │1、复核情况 ┃
┃ │ │2、发出药品要注明患者姓名、用法用量，要向患者交代注意事项 │2、随机询问20名已取药的患 │2、符合情况 ┃
┃ │ │3、中药饮片每剂误差≤±5%，每帖≤±2% │者 │3、符合情况 ┃
┃ │ │4、岗位操作制度落实情况 │3、抽查5剂 │4、落实情况（好，一般， ┃
┃ │ │ │4、现场询问3-5名工作人员 │差） ┃
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┃制剂工作质量 │5分 │保证医院制剂的质量 │随机抽查2份配制记录单，检 │检查情况（好，一般，差） ┃
┃ │ │ │查内容涵盖从领料至成品质检│ ┃
┃ │ │ │合格入库的全过程； │ ┃
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┃处方管理办法（（│5分 │1、处方书写符合《办法》第十条规定 │1、第13项，抽查100张处方 │1、是否符合第十条规定 ┃
┃试行）执行情况│ │2、药品名称书写符合第十一条规定 │2、第4项，抽查20张特殊药品│2、是否符合第十一条规定 ┃
┃ │ │3、用药剂量符合第十二、十三条规定 │处方 │3、是否符合第十二条规定 ┃
┃ │ │4、特殊药品使用符合第十三条规定 │3、第5项，查看记录 │4、是否符合第十三条规定 ┃
┃ │ │5、对第二十、二十三条的执行情况 │ │5、执行第二十、二十三条规 ┃
┃ │ │ │ │定 ┃
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┃药品供应 │5分 │1、药品采购来源合法 │1、检查所有供方文件 │1、合法性（是，否） ┃
┃ │ │2、药品验收 │2、检查验收记录 │2、验收项目是否完善 ┃
┃ │ │3、药品保管，要求质量合格率为100% │3、现场检查 │3、是否按贮藏要求保管药品 ┃
┃ │ │ │ │（是，否） ┃
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附表5：
“双优”落实情况督查内容和评价标准
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┃项目 │分值 │内容和要求 │检查方式 │评分标准（每一单项在该项分┃
┃ │ │ │ │值范围内扣完为止，不再扣取┃
┃ │ │ │ │其他项目分值） ┃
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┃布局流程 │10分 │1、流程合理，环节简便 │现场检查并听取意见 │检查人员发现问题及就诊人员┃
┃合理便捷 │ │2、准时开窗，高峰时段开足窗口 │ │反映之问题，每一例扣0.5 ┃
┃ │ │3、根据需求增设分楼层收费点 │ │分，每项扣完为止 ┃
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┃指示标识 │10分 │1、布局合理，有整体布局图 │现场检查并听取意见 │ ┃
┃清晰明了 │ │2、指示标识清晰、醒目、完整、规范 │ │ ┃
┃ │ │3、有导医和巡视力量 │ │ ┃
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┃服务须知 │10分 │1、公开门急诊、住院服务须知 │现场检查并听取意见，领导接│ ┃
┃公示醒目 │ │2、医务人员佩证上岗 │待日有制度、有记录、有落 │ ┃
┃ │ │3、明示拒收“红包”、“回扣”，在醒目位置公示监督电话、设 │实，有书面材料 │ ┃
┃ │ │投诉箱 │ │ ┃
┃ │ │4、领导接待日有公示，有制度，有落实 │ │ ┃
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┃候诊就医 │10分 │1、按时开诊，工作力量有保证 │现场检查并听取意见 │ ┃
┃简便有序 │ │2、诊室秩序良好，候诊病人有序排队 │ │ ┃
┃ │ │3、各类检查及提取报告及时 │ │ ┃
┃ │ │4、电子显示屏完好并发挥作用 │ │ ┃
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┃便民措施 │10分 │1、无障碍通道、茶水、投币电话等便民措施有落实，不虚设 │现场检查并听取意见，看材料│1、2项总分5分； ┃
┃细致周到 │ │2、院内有宣传画、宣传单等健康教育便民措施 │ │第3项5分，每一创新便民措施┃
┃ │ │3、便民措施有创新，细致周到 │ │可加0.5分，最高5分。 ┃
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┃服务态度 │10分 │1、语言文明关怀，不说服务忌语 │现场检查并听取意见，看材料│检查人员发现问题及就诊人员┃
┃亲切温馨 │ │2、仪表端庄大方，态度亲切温馨 │ │反映之问题，每一例扣0.5 ┃
┃ │ │3、落实“首问负责制”“首诊负责制” │ │分，扣完为止 ┃
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┃病人隐私 │10分 │1、候诊病人不入疹室 │ │ ┃
┃尊重保护 │ │2、暴露隐私部位的注射、检查、治疗等有遮隔 │ │ ┃
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┃医患关系 │10分 │1、耐心听取主诉并解释病情，加强与病人沟通 │现场检查并听取意见，看材料│ ┃
┃和谐互动 │ │2、定期征询病人意见并做好满意度测评工作 │ │ ┃
┃ │ │3、完善病人投诉处理制度，做好投诉登记工作，有记录、有回复 │ │ ┃
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┃医疗收费 │10分 │1、主要收费项目公示 │现场检查并听取意见，看材料│ ┃
┃规范公开 │ │2、门急诊收费实行明细帐单制 │ │ ┃
┃ │ │3、住院费用实行“一日清”制度，有告知 │ │ ┃
┃ │ │4、执行医疗收费标准，降低收费差错。出现问题主动解决，减少 │ │ ┃
┃ │ │病人往返 │ │ ┃
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┃院容院貌 │10分 │1、门急诊、病区有健康教育载体 │现场检查并听取意见，看材料│ ┃
┃整洁优美 │ │2、环境整洁、优美，有“七不”宣传，厕所清洁卫生，无异味 │ │ ┃
┃ │ │3、开展控烟，有措施，有禁烟标识 │ │ ┃
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