附表2：
中医护理质量督查内容和评价标准
（这部分满分为150分，实际得分应再除以1.5）
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┃项目 │分值 │内容和要求 │检查方式 │评分标准（每一单项在该项分┃
┃ │ │ │ │值范围内扣完为止，不再扣取┃
┃ │ │ │ │其他项目分值） ┃
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┃护理管理体制 │10分 │0 实行院长领导下护理部主任负责制 │护理部主任有职无权(人事调 │2分/项 ┃
┃ │ │1 聘用护理部副主任、科护士长、护士长、护士，护理部主任必须│动、奖惩、晋升等) │ ┃
┃ │ │参与 │护理部主任未参与 │2分/项 ┃
┃ │ │2 护理部主任、科护士长、病区护士长具备相应技术职称和学历 │护理部主任未达到大专以上学│1分/项 ┃
┃ │ │3 全院护理人员编制应占卫技人员比例符合要求(三级综合性医 │历或中级以上职称 │2分/项 ┃
┃ │ │院、二级医院为45-50％；三级专科医院48-55％； 一级医院35-42│护士长达到大专以上学历比例│0.5分 ┃
┃ │ │％ │<50％ │0.5分 ┃
┃ │ │4 病房床位与护士之比为1：0．4 │ <1:0.4 │5分/人 ┃
┃ │ │5 从事护理专业人员必须是注册护士 │非注册护士单独值班 │ ┃
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┃护理管理制度 │10分 │6 护理管理制度必须符合市卫生局颁发的文件规定，其内容必须适│未按文件规定 │1分/项 ┃
┃ │ │应当前卫生法规要求 │ │ ┃
┃ │ │7 护理管理制度落实 │制度未落实 │1分/项 ┃
┃ │ │8 有各科护理常规及《中医病证护理常规》(新项目有补充常规) │护理常规不全 │1分/项 ┃
┃ │ │4．认真落实分级护理公示制 │ │ ┃
┃ │ │ │未按要求实施 │1分/项 ┃
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┃护理管理工作 │20分 │0 有护理管理目标、年计划、年总结 │无目标、计划、总结或计划落│1分/项 ┃
┃ │ │1 有季或月工作重点和小结 │实率<85% │1分/项 ┃
┃ │ │2 科护士长或护士长会议每二周一次 │无季或月工作重点和小结 │1分/项 ┃
┃ │ │3 全院护士大会每年不少于一次 │未按时召开或记录不全 │1分/项 ┃
┃ │ │4 全院护理质量讲评分析会每季一次 │未按时召开或记录不全 │1分/项 ┃
┃ │ │ │末按时召开或参加人数<30％ │ ┃
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┃护理质量管理 │40 分 │5 有护理质量监控制度及网络 │质控制度及网络不健全 │1分/项 ┃
┃ │ │6 质量抽查每月1次，普查每季1次(所有项目每季普查1次) │未按期活动 │1分/项 ┃
┃ │ │7 质量监控有实效(有奖惩措施、有信息反馈、有整改) │ │ ┃
┃ │ │8 护理安全管理 │无奖惩、无反馈、无整改 │1分/项 ┃
┃ │ │ 1)护理危险因素和突发事件有预案 │ │ ┃
┃ │ │ │预防措施、应急处理、上报制│1分/项 ┃
┃ │ │2)性质严重的护理差错、护理安全纠纷、护理意外(四不准差错、 │度、处理方法等未按要求进行│ ┃
┃ │ │院级以上护理纠纷、20％或Ⅱo烧伤等)有讨论分析及整改措施 │管理 │1分/项 ┃
┃ │ │5．有褥疮预报登记制度及监控措施(护理部或科护士长层面) │未按规定实施或记录不全 │ ┃
┃ │ │ │无登记制度、无监控措施或记│1分/项 ┃
┃ │ │ │录不全 │ ┃
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┃护理教育科研 │20分 │0 制定各级人员培训计划，并负责实施，落实率≥80％，有中医护│无计划或计划落实率<80％ │1分/项 ┃
┃ │ │理基础培训方案及实施情况 │ │ ┃
┃ │ │1 分层次实施各级护理人员考核 │未分层考核或记录不完善 │1分/项 ┃
┃ │ │2 全院性护理业务讲座≥6次/年 │少于6次／年 │1分/项 ┃
┃ │ │3 强化护理人员法律意识，将法制学习纳入护理教育内容中 │未将法制学习纳入继续教育之│1分/项 ┃
┃ │ │4 认真落实带教计划 │中或无记录 │ ┃
┃ │ │5 公开发表学术论文≥2篇／100人／年，中医内容学术论文占论文│落实率<90％ │1分/项 ┃
┃ │ │数（二级医院≥20％，三级医院≥30％） │论文发表<2篇／100人／年 │1分/项 ┃
┃ │ │ │中西医结合内容论文数比例：│ ┃
┃ │ │6 开展新技术新业务，有准入制、培训制、项目登记制 │低于标准50%以内 │1分 ┃
┃ │ │7 每年举行护理学术报告会 │低于标准50%以下 │2分 ┃
┃ │ │9．护理科研课题立项≥1项／年 │未按要求实施或记录不全 │1分/项 ┃
┃ │ │ │未举行 │1分/项 ┃
┃ │ │ │立项课题<1项／年 │1分/项 ┃
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┃中医护理特色与│50分 │0 护理人员中，中医护理及系统学习中医护理人员比例（三级医 │每低于标准的10% │2分 ┃
┃优势 │ │院>50%，二级医院>30%）（10分） │三级医院低于30% │全值 ┃
┃ │ │1 开展辨证施护比例*，提问护士本专科专病的中医辨证分型、治 │二级医院低于15% │全值 ┃
┃ │ │则(15分) │低于标准 │3分/项 ┃
┃ │ │2 中医中药临床应用**（≥2项）（5分） │重点专病专科未开展 │3分/项 ┃
┃ │ │3 开展中医护理技术操作项目（二级医院≥6，三级医院≥7项）**│低于标准 │2分/项 ┃
┃ │ │*（10分） │未开展 │全值 ┃
┃ │ │4 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果****（5分） │每低于标准1项人才（检查时 │2分/项 ┃
┃ │ │5 中医基础理论和操作（5分） │看临床实施记录） │全值 ┃
┃ │ │ │未开展 │>1项加分 ┃
┃ │ │ │抽考，低于合格 │2分/项 ┃
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*开展中医辨证施护比例：二级医院≥3～5个病种，三级医院≥7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。
**中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理）。
***中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。
**** 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。
附表3：
中医制剂质量督查内容和评价标准
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┃项目 │分值 │内容和要求 │检查方式 │评分标准（每一单项在该项分┃
┃ │ │ │ │值范围内扣完为止，不再扣取┃
┃ │ │ │ │其他项目分值） ┃
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┃一、机构和人员（20分） ┃
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┃医疗机构药事管│4分 │0 药事委员会，药剂科机构健全，有工作制度和会议记录。（2 │ │ ┃
┃理组织机构健全│ │分） │ │ ┃
┃负责人的配备 │ │1 药剂科负责人配备：三级医疗机构有本科以上学历并具有本专业│ │ ┃
┃ │ │高级技术职称；二级医疗机构应有专科以上学历并具有本专业中级│ │ ┃
┃ │ │技术职称。（2分） │ │ ┃
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┃调剂人员应是依│4分 │2 调剂人员应是依法经过资格认定的药学技术人员。（2分） │ │ ┃
┃法经过资格认定│ │3 三级医疗机构具有药师职称以上（药师≥30％），二级医疗机构│ │ ┃
┃的药学技术人员│ │具有药士职称以上。（2分） │ │ ┃
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┃成立质量管理组│4分 │4 成立质量组织机构。（2分） │ │ ┃
┃织 │ │5 有质量管理工作流程。（2分） │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
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┃专业技术人员的│4分 │6 药学专业技术人员每年应参加有关药品法律法规和药学专业知识│ │ ┃
┃培训与继续教育│ │方面的培训。（2分） │ │ ┃
┃ │ │7 持有相关继续教育证明或记录（市、区、院、科）。（2分） │ │ ┃
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┃药剂人员的体检│4分 │8 每年应进行一次上岗人员的体检，并建立健康档案。（2分） │ │ ┃
┃档案 │ │9 传染病和其它可能污染药品的疾病人员，不得从事直接接触药品│ │ ┃
┃ │ │内包装的工作。（1分） │ │ ┃
┃ │ │10 发现患有精神病的人员，应及时隔离其工作岗位。（1分） │ │ ┃
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┃二、设施与设备（15分） ┃
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┃调剂部门和药库│5分 │0 调剂部门与药库应宽敞，整洁，适应医院药房需求。堆放排列规│ │ ┃
┃以及中药煎药的│ │范，不得在走廊，通道，生活区域内随地堆药。 │ │ ┃
┃环境 │ │（3分） │ │ ┃
┃ │ │1 中药煎药场所应清洁无污染。（2分） │ │ ┃
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┃贮存设施和设备│5分 │2 药库应具备避光，通风，干燥，防潮，防霉，防污染以及防鼠，│ │ ┃
┃ │ │防虫，防火等要求。（2分） │ │ ┃
┃ │ │3 配备空调机、冷藏柜、除湿机、灭火机、排风扇、温湿度计以及│ │ ┃
┃ │ │防盗装置。（2分） │ │ ┃
┃ │ │4 做好设备的使用记录。（1分） │ │ ┃
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┃调剂的计量器具│5分 │中药饮片配方的计量器具必须按规定，每年强制检测一次，并贴 │ │ ┃
┃的检测 │ │（敲）检测合格标记。（5分） │ │ ┃
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┃三、进货与验收（20分） ┃
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┃药品采购计划审│4分 │0 常规采购由科主任审批，并有程序记录。（2分） │ │ ┃
┃批 │ │1 新药申请须填写《新药申请表》后经院药事会讨论审批通过，方│ │ ┃
┃ │ │能采购。（1分） │ │ ┃
┃ │ │3、主要负责人不兼采购工作。（1分） │ │ ┃
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┃药品采购渠道 │6分 │0 *严禁从无证照、证照不全的单位采购药品。严禁从个体药商处 │ │ ┃
┃ │ │采购药品。严禁自行从外地采购饮片。 │ │ ┃
┃ │ │1 优先从GMP或GSP认证的单位采购药品。（3分） │ │ ┃
┃ │ │* 如该医院违反第一条将一票否决。 │ │ ┃
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┃合格供方评估 │5分 │0 每年一次对供方药品质量、服务进行评估。（3分） │ │ ┃
┃ │ │1 持有药品生产或经营（批发）营业执照（二证）的复印证照，并│ │ ┃
┃ │ │加盖供方公章。（0.5分） │ │ ┃
┃ │ │2 持有供方法定代表加盖印章或签字的委托书原件。（0.5分） │ │ ┃
┃ │ │3 药品销售人员的身份证复印件。（0.5分） │ │ ┃
┃ │ │4 供方质量保证协议书。（0.5分） │ │ ┃
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┃药品验收 │5分 │5 药品须经验收合格，签名盖章后方能入库。（1分） │ │ ┃
┃ │ │6 对购进中药饮片的品名、产地、生产企业、产品批号、生产日 │ │ ┃
┃ │ │期、合格标示、饮片质量、数量及质量检验报告、验收人员、验收│ │ ┃
┃ │ │日期进行登记。（2分） │ │ ┃
┃ │ │7 验收记录齐全。（2分） │ │ ┃
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┃四、储存与保管（20分） ┃
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┃药库储存条件 │2分 │0 按药品储存要求，分别设立相应的常温库，阴凉库（常温库：控│ │ ┃
┃ │ │制在0～30℃，阴凉库：控制在小于20℃），并持有记录。（1分）│ │ ┃
┃ │ │1 药库湿度保持在45～75％之间，并持有记录。 │ │ ┃
┃ │ │（1分） │ │ ┃
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┃药库保管 │3分 │0 中成药内服药与外用药分区域存放，并且堆放有序。（1分） │ │ ┃
┃ │ │1 中药饮片易窜味药与一般药，以及特殊药等应分开存放。（1 │ │ ┃
┃ │ │分） │ │ ┃
┃ │ │2 堆放应与房顶（房架），库房散热器或供暖管道、地面、外墙保│ │ ┃
┃ │ │持一定间距。（1分） │ │ ┃
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┃标识管理 │2分 │3 药品存放标识清晰、醒目。（1分） │ │ ┃
┃ │ │4 药品存放应实行标识管理，即退回药品区域为黄色，合格药品库│ │ ┃
┃ │ │区域为绿色，不合理药品区域为红色。（1分） │ │ ┃
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┃批号管理 │2分 │5 药品入库验收须核对批号，可有追溯性，并有记录。（1分） │ │ ┃
┃ │ │6 按照批号的管理要求，做到药品“先产先出”（供方尽可能相对│ │ ┃
┃ │ │稳定，以保持批号的持续性。（1分） │ │ ┃
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┃有效期管理 │2分 │7 做好中成药的效期管理，对有效期一年内的药品须在效期表中显│ │ ┃
┃ │ │示。（1分） │ │ ┃
┃ │ │8 对近6个月效期的药品以设警示标识。（1分） │ │ ┃
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┃毒、麻醉药品管│5分 │9 由中药师以上技术职称人员负责。（1分） │ │ ┃
┃理 │ │10 麻醉药品实行专人负责、专柜双人双锁、专用帐册、专用处 │ │ ┃
┃ │ │方、专册登记制度。（1分） │ │ ┃
┃ │ │11 毒药实行专人负责、专柜双人双锁，专用帐册。 │ │ ┃
┃ │ │（1分） │ │ ┃
┃ │ │12 毒、麻醉药品采购实行审批制度。（1分） │ │ ┃
┃ │ │13 处方保存：毒性药品处方2年，麻醉药品处方3年。（1分） │ │ ┃
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┃中药饮片养护 │4分 │14 易出现霉变、虫蛀、结窜、泛油、受潮等药品需重点察看。（2│ │ ┃
┃ │ │分） │ │ ┃
┃ │ │15 库存周转在二个月以上的药品执行重点品种按月养护制度，并 │ │ ┃
┃ │ │持有记录。（2分） │ │ ┃
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┃五、调配与煎煮（25分） ┃
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┃药品调剂管理 │18分 │0 饮片发药核对姓名、领药号、药帖、讲清服法，用法、中成药发│ │ ┃
┃ │ │药核对姓名、药名、剂量、数量、讲清服法，用法，对特殊药品加│ │ ┃
┃ │ │以说明。（2分） │ │ ┃
┃ │ │1 中药按照批号可追溯性原则，调配中必须做到“先产先出”。 │ │ ┃
┃ │ │（2分） │ │ ┃
┃ │ │2 中药饮片的质量与配方必须符合《炮制规范》要求。（2分） │ │ ┃
┃ │ │3 毒、麻醉药品严禁单处方，严禁另包。（2分） │ │ ┃
┃ │ │4 配方校对应由主管药师把关，复核率为100％。 │ │ ┃
┃ │ │（5分） │ │ ┃
┃ │ │5 饮片调配每剂重量误差应在≤±5％。（5分） │ │ ┃
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┃中药煎药管理 │7分 │6 煎药前必须将药浸泡半小时。（1分） │ │ ┃
┃ │ │7 煎药设备应符合煎煮要求。使用煎药机煎煮必须温度控制在120 │ │ ┃
┃ │ │℃～125℃之间，压力控制在2Kg～3Kg/cm2之间。（1分） │ │ ┃
┃ │ │8 后下药、烊化药等应另煎后混合。（1分） │ │ ┃
┃ │ │9 煮后煎渣做到“三无”（无糊状、无白心，无硬心）。（1分） │ │ ┃
┃ │ │10 煎煮容器必须每煎一次后清洗干净，以免窜药。包装材料应符 │ │ ┃
┃ │ │合药用要求。（2分） │ │ ┃
┃ │ │11 煎药成品贮藏温度为25℃以下，并持有记录。（1分） │ │ ┃
┃ │ │12 急诊中药调剂煎煮时间≤2小时。 │ │ ┃
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