上海市卫生局关于印发本市医院管理年活动实施方案的通知
（2005年6月23日 沪卫医政[2005]77号）
各区县卫生局、各有关大学、各级各类医疗机构、各专业质控中心、市卫生局卫生监督所、市医学会、市中医药学会：
为贯彻落实卫生部下发的《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》（卫医发〔2005〕139号，沪卫医政〔2005〕46号文件转发）精神，我局结合本市医院管理实际情况，组织制定了《上海市开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动实施方案》（附件1）和《上海市医院管理年活动实施方案的督查内容和评价标准》（附件2），现印发给你们，请遵照执行。
二00五年六月二十三日
附件1：
上海市开展“以病人为中心，以提高
医疗服务质量为主题”医院管理年活动实施方案
为深入贯彻落实卫生部《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》（卫医发[2005]139号，以下简称《通知》）精神，结合本市医院管理实际情况，制定以下实施方案。
一、指导原则
（一）全面落实，突出重点。全面落实卫生部《通知》提出的工作目标和重点要求（共6大项33小项），着力解决本市医院管理中的薄弱环节和突出问题。
（二）分级负责，分类指导。坚持两级管理的原则，市、区县两级卫生行政部门分级负责三级医疗机构和辖区内二级及以下各类医疗机构“医院管理年”活动的实施工作。
（三）注重实效，建立长效。以开展此次“医院管理年”活动为契机，使本市各医疗机构在健全制度、提高质量、优化流程、改进服务、严格管理等方面切实得到提高。
为建立医院管理评价的长效机制，我局将委托市医学会、市中医药学会组织专家，分别对
卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发[2005]104号）和《
中医医院管理评价指南（试行）》（国中医药发[2005]19号）进行细化，形成本市可操作的医院管理评价标准；同时，我局还将组织制定本市社区卫生服务中心管理评价标准和星级验收标准。
二、活动范围
本市各级各类医疗机构（包括部队、企业、民办医疗机构等）。
三、组织架构
（一）市、区县卫生行政部门分别成立“医院管理年”活动领导小组，分别负责全市及区县所辖医疗机构“医院管理年”活动的指导、评价和监督检查工作。
1、市卫生局领导小组人员构成
组 长：陈志荣
副组长：李忠尧 韩慰军 刘国华 陈建平
成 员：市卫生局局办、党办、医政、中医、妇基、临床药事、财收、人事、规建、宣传、纠风、医务工会、干部保健局医政处负责人。
2、各区县卫生局应成立相应的“医院管理年”活动领导小组，按照市卫生局的统一部署，结合辖区实际情况，负责本区县“医院管理年”活动的具体实施，并定期向市卫生局报告活动进展情况。
（二）各医疗机构应成立“医院管理年”活动领导小组，负责本单位“医院管理年”活动的具体实施。领导小组组长（第一责任人）由院长担任。
四、主要任务
（一）提高医疗质量，保障医疗安全
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗常规，健全和落实医疗机构内部规章制度（详见沪卫医政[2004]170号）和医护人员岗位职责。
2、根据《通知》关于医疗质量的总体要求，结合我局原有的医疗、护理、质控管理要求（详见沪卫医政[2004]170号），确定年内医疗、护理和专业质控督查的重点。市、区县卫生行政部门和各专业质控中心（区县专业质控组）继续做好一年两次的全市性医疗、护理和专业质控督查工作，具体如下：
（1）健全完善本市市、区县两级质控网络，充分发挥区县专业质控组的作用，将质控范围覆盖至各级各类医疗机构。
（2）临床检验等30个质控中心结合各临床专业质量管理的薄弱环节和突出问题，确定督查重点，加强专业质量督查。
（3）市中医质控中心对本市中医医疗质量控制指标（医疗、护理、药剂）进行动态监测并组织相应的质控督查工作。
（4）市临床输血质控中心加强对医疗机构科学用血、合理用血的管理和指导。
（5）强化医务人员的“三基三严”训练与考核，将医务人员的临床基本技能掌握情况列入医疗质量督查的重点内容。
（6）开展急诊工作的专项督查。重点针对急诊科（室）的专业设置、人员配备是否合理，抢救设施是否齐备、完好，急诊科（室）医务人员是否相对固定并具备相应资质（主治医师职称以上≥25％、值班医师由第2年住院医师及以上资质者担任），急诊会诊是否迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”是否畅通以及急危重症患者的抢救成功率等。
3、合理检查，资源共享。推行医疗机构之间辅助检查的相互认可制度，逐步解决群众反映强烈的重复检查问题。
4、合理用药，因病施治。贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，开展对医疗机构抗菌药物、抗肿瘤药物、自费药物等合理使用情况的专项检查。
5、严格落实和执行医疗事故报告制度和医疗纠纷登记制度，进一步加强医疗事故防范工作，从源头上预防医疗事故的发生。
6、市、区县卫生行政部门充分发挥医疗事故处理办公室的作用，认真履行政府职能，依法、及时、妥善地做好医疗纠纷的接待和处理工作。
（二）加强精神文明和政风行风建设，开展“优化管理服务，优化就医环境”活动
1、坚持为民、便民、利民，抓好2005年度卫生系统五件实事的落实。
2、开展“弘扬白求恩精神，做白求恩式医务工作者”宣传教育活动，树立良好的医德医风。
3、广泛、深入开展法制和职业道德教育，增强医务人员的法制观念和廉洁行医意识。
4、拓宽群众举报投诉的渠道，健全和完善行风告知制度。认真受理和及时处理行风问题的投诉。
5、指导和督查各医疗机构开展“优化管理服务，优化就医环境”活动，重点是落实十项措施：一是布局流程合理便捷，二是指示标识清晰明了，三是服务须知公示醒目，四是候诊就医简便有序，五是便民措施细致周到，六是服务态度亲切温馨，七是病人隐私尊重保护，八是医患关系和谐互动，九是医疗收费规范公开，十是院容院貌整洁优美。
（三）加强财务管理，严格医药收费管理
1、加强财务管理，医疗机构只能设置一个财务管理部门，一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。建立医疗机构内部财务管理和内部稽核、控制制度。建立规范的经济活动决策机制和程序。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。
2、规范财务收支活动，按照《
会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。按照《
预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医疗机构收支预算，并严格执行预算。不得设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。
3、增强成本核算意识，逐步健全成本核算的组织体系，建立成本分析与考核制度，做好成本控制工作，寻找降低医疗机构运行成本的合理途径，提高医疗机构运行效率。
4、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。实行医疗服务价格公示制度。建立完善价格公示制、查询制、费用清单制。费用结算方式便捷，能够及时答复患者的费用查询。及时处理患者及其家属对违规收费的投诉。
5、严格执行医疗机构药品收支两条线政策，及时、足额上交医疗机构药品收支结余。
（四）加强院务公开、政务公开和医疗服务信息公示工作
1、开展院务公开工作考核评估，贯彻实施《关于开展院务公开工作考核评估的通知》（沪医工[2005]30号）。重点推进重大决策科学化、分配制度规范化、干部管理民主化、干部廉洁自律报告制度化、经营管理重点环节程序化、重大经营管理事项公开化，建立责任追究制度，使院务公开民主管理不断向医院管理的广度和深度延伸。
2、推行卫生行政政务公开，所有无密级的规范性文件全部公开。
3、进一步建立健全医疗服务信息公示制度，拓展公示内容和范围。在现有公示内容的基础上，增加公示内容：如医疗机构的单病种费用、单病种平均住院日、医疗机构门急诊均次费用和住院床日费用的具体数据、群众对医疗机构的医疗服务投诉情况等社会关注的热点问题等。同时，选择主流媒体进行公示，加强信息公示的影响力与监督效果。
（五）加大医疗执业监督执法力度
1、会同市公安局、市人口计生委、市科委和市监察委制定下发《上海市打击非法行医专项行动方案》，成立市打击非法行医专项行动领导小组，下设办公室和4个专门小组，并实行区县网络联动，建立联席会议、信息通报等工作制度。
2、2005年5月-2006年5月，在全市组织开展打击非法行医专项行动，重点打击无证行医、医疗机构聘用非卫技人员、医疗机构出租或承包科室、非法开展性病诊疗活动、利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠等违法行为，并在年内分别组织4次“卫监行动”予以落实。
3、严厉打击雇佣医托、招揽病人的行为，贯彻落实《关于进一步做好严厉打击“医托”专项整治工作的通知》（沪卫医政[2005]60号）。
4、加强公立医疗机构医师外出执业管理，严格执行卫生部令第42号《
医师外出会诊管理暂行规定》（沪卫医政[2005]65号转发）和我局下发的《关于加强本市公立医疗机构医师外出执业管理的通知》（沪卫医政[2005]58号）。组织实施全市医务人员佩卡上岗的制度。
5、认真解决损害群众切身利益的突出问题，把整治“红包”、回扣及大处方、开单提成作为专项治理的重点。严格执行《关于本市医务人员收受“红包”、回扣问题的处理规定》，严格遵守卫生部“八条行业纪律”和“六不准”规定。
五、实施步骤
（一）工作准备与动员部署阶段（2005年5-6月）
1、成立卫生行政部门和医疗机构“医院管理年”活动的领导小组。
2、制定、下发《上海市开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动实施方案》和《上海市医院管理年活动实施方案的督查内容和评价标准》。
3、召开上海市开展“医院管理年”活动工作会议。
（二）组织实施阶段（2005年7-12月）
1、医疗机构自查与改进工作。2005年7－8月，各医疗机构根据本实施方案及评价标准，对本单位医院管理工作进行一次全面的自查，对自查中发现的问题及时进行整改。
2、卫生行政部门组织督查和评价。2005年9－10月，市、区县卫生行政部门根据本实施方案及评价标准，分别组织督查。市卫生局负责对三级医疗机构（包括中外合资合作医疗机构）进行督查和评价；市干部保健局负责对市级干部保健定点医疗机构的干部保健门急诊和病区进行督查和评价；区县卫生局负责对辖区内二级及以下各医疗机构（包括部队、企业、民办等医疗机构）进行督查和评价。各有关大学参照本文件要求组织本系统的相关督查和评价工作。请各区县卫生局和有关大学于2005年10月底前将本系统的督查和评价结果汇总后书面报市卫生局医政处。
3、迎接卫生部检查。2005年11－12月，在医疗机构自查自纠和市、区县卫生行政部门、有关大学组织督查评价的基础上，对存在的问题及时进行整改。根据卫生部的统一部署，积极配合做好迎接卫生部检查的相关工作。
（三）总结表彰阶段（2006年1-3月）
召开全市医院管理经验交流大会，表彰一批管理好、服务好、社会反映好的先进典型，在此基础上推荐部分单位参加全国医院管理经验交流大会。
附件2：
上海市医院管理年活动实施方案的督查内容和评价标准
为使本市“医院管理年”活动取得实效，使医疗机构的自查自纠工作和卫生行政部门的督查评价活动有一个比较统一的标准，根据《通知》精神和本市开展“医院管理年”活动的实施方案，制定本市“医院管理年”活动相关业务条线的具体督查内容和评价标准，具体如下：
一、总体框架
督查内容和评价标准共分为12大项：
（一）医疗、护理质量
详见沪卫医政[2004]170号文的附件1和附件2。督查得分按照医疗分占70％、护理分占30％的比例进行加权平均，得出每个医疗机构的得分。
（二）专业质控质量
详见沪卫医政[2004]170号文的附件4。督查得分按照各质控专业督查分数相加后除以质控专业个数，得出每个医疗机构的得分。
（三）干部保健医疗质量管理
由市干部保健局按照沪卫医政[2004]170号文的原则要求，结合干部保健门诊、病区的实际情况，组织督查工作。
（四）社区卫生服务
具体督查内容和评价标准由我局另行下发。
（五）中医医疗、护理、中药制剂质量
详见附表1、2、3。督查得分按照中医医疗、护理、中药制剂质量3项100分制得分相加后再除以3，得出每个医疗机构中医质量的得分。
（六）临床药事管理
详见附表4。
（七）“双优”落实情况
详见附表5。
（八）“纠建”要求落实情况
详见附表6。
（九）人力资源管理
详见附表7。
（十）财务收费管理
详见附表8。
（十一）院务公开管理
详见附表9。
（十二）医院信息管理、网络安全和信访工作
详见附表10、11。其中附表10包括3项：①及时报送相关信息，占40分；②做好卫生统计报表上报工作，占20分；③做好信访化解工作，占20分。附表11为医院计算机信息网络系统安全，占20分。
以上12项具体督查内容中，部分指标可能仅适用于三级医疗机构或者二级甲等综合医疗机构，各区县卫生局可根据所辖医疗机构的等级、规模等实际情况，对督查内容和评价标准进行相应的调整。
二、最终得分的计算方式
以上每项内容按100分满分进行督查、评价、打分，各项得分相加后总分后再除以12，得出每个医疗机构100分制的最终得分。
不完全具备以上12项内容的医疗机构（如未开展中医业务、社区卫生服务、非干部保健定点单位等），按实际项目的得分相加分数除以实际项目数，得出100分制的最终得分。
以上计算方式供各区县卫生局和医疗机构自查时参考。我局在汇总全市性督查结果时将根据各个条线的工作侧重对分值权重进行适当的微调。
三、有关督查内容和评价标准的附表（共11张附表）
表1：
中医医疗质量督查内容和评价标准
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┃项目 │分值 │内容和要求 │检查方式 │评分标准（每一单项在该项分┃
┃ │ │ │ │值范围内扣完为止，不再扣取┃
┃ │ │ │ │其他项目分值） ┃
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┃一、医院管理（10分） ┃
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┃卫生技术人员占│1分 │三级医院：≥70％ │医务处（科）报表 │三级医院：＜70％扣1分。 ┃
┃总人数 │ │二级医院：≥50％ │ │二级医院：＜50％扣1分。 ┃
┃ │ │（其中中西医结合医院：≥30%） │ │ ┃
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┃中医类医师占医│2分 │ │ │三级医院：＜70％扣2分。 ┃
┃师比例 │ │ │ │二级医院：＜50％扣2分。 ┃
┃ │ │ │ │（其中中西医结合医院：＜30┃
┃ │ │ │ │%扣2分） ┃
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┃中药专业技术人│2分 │ │ │三级医院：＜70％扣2分。 ┃
┃员占药剂人员总│ │ │ │二级医院：＜50％扣2分。 ┃
┃数 │ │ │ │（其中中西医结合医院：＜30┃
┃ │ │ │ │%扣2分） ┃
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┃重点中医专科/ │2分 │三级医院：≥3个 │ │三级医院：＜3个扣2分。 ┃
┃中西医结合专科│ │（市级以上） │ │二级医院：＜1个扣2分。 ┃
┃ │ │二级医院：≥1个 │ │ ┃
┃ │ │（区级以上） │ │ ┃
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┃中医专病门诊 │2分 │三级医院：≥30个 │ │三级医院：＜30个或≥15个扣┃
┃ │ │二级医院：≥15个 │ │1分。 ┃
┃ │ │（其中中西医结合二级医院≥10个） │ │＜15个扣2分。 ┃
┃ │ │ │ │二级医院：＜15个或≥8个扣1┃
┃ │ │ │ │分。 ┃
┃ │ │ │ │＜8个扣2分。 ┃
┃ │ │ │ │（其中中西医结合医院：＜10┃
┃ │ │ │ │个或≥5个扣1分。＜5个扣2分┃
┃ │ │ │ │＝ ┃
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┃开展中医诊疗技│1分 │三级医院：≥22项 │ │三级医院：＜22个或≥10个扣┃
┃术项目数 │ │二级医院：≥10项 │ │0.5分； ┃
┃ │ │ │ │＜10个扣1分。 ┃
┃ │ │ │ │二级医院：＜10个或≥5个扣 ┃
┃ │ │ │ │0.5分； ┃
┃ │ │ │ │＜5个扣1分。 ┃
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┃中医、中西医结│不计分 │中医、中西医结合科室与临床科室之比≥50％（其中中西医结合医│ │ ┃
┃合科室设置及床│ │院≥45％） │ │ ┃
┃位数比例 │ │中医、中西医结合科室床位数占核定床位数之比≥50％（其中中西│ │ ┃
┃ │ │医结合医院≥30％） │ │ ┃
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┃二、中医治疗率（10分） ┃
┃注：中西医结合治疗率定义： ┃
┃1、以中医药物疗法（包括各种给药途径，用各种剂型的中药）针对病人主病主证辨证施治，并结合西医诊断或治疗的方法进行治疗者； ┃
┃2、以中医非药物疗法（包括肛肠、皮肤疮疡引流、眼科等中医手术）针对病人主病主证辨证施治并结合西医诊断或治疗的方法进行治疗者； ┃
┃3、以中医药物疗法并配合中医非药物疗法（包括肛肠、皮肤疮疡引流、眼科等中医手术）针对病人主病主证辨证施治并结合西医诊断或治疗的方法进行治疗者。 ┃
┃其中主病主证指病人本次就诊的主病主证，以中医辨证第一诊断为主。 ┃
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┃符合性 │8分 │中医治疗率：参考国家中医药管理局中治率定义8条； │随机抽查中医、中西结合科室│不符合扣0.8分/份 ┃
┃ │ │中西医结合治疗率：参考备注3条。 │归档病历10份 │ ┃
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┃危急重症中医参│2分 │针对主病主症使用的中医治疗（包括饮片中成药及中医疗法） │中医、中西医结合科室的危急│“无”扣2分 ┃
┃与 │ │ │重症归档病历 │ ┃
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┃三、辩证论治优良率（10分） ┃
┃主要针对中医、中西医结合病案的首次病程录 ┃
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┃中医诊断规范性│2分 │符合《上海市中医病证诊疗常规》 │抽查在院病历10份 │描述不规范扣1分 ┃
┃ │ │ │ │缺重要内容扣1.5分/项 ┃
┃ │ │ │ │遗漏扣2分/项 ┃
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┃中医证型辨病辨│2分 │中医证型与辨病辨证依据的符合性 │ │ ┃
┃证依据符合率 │ │ │ │ ┃
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┃病因病机准确率│2分 │针对中医主病主症，结合中医“十问”及中医“四诊”进行病机分│ │ ┃
┃ │ │析 │ │ ┃
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┃治则治法合理性│2分 │针对病因病机所采用的治疗法则 │ │ ┃
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┃处方用药合理性│2分 │处方用药应体现“君、臣、佐、使” │ │ ┃
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┃四、中药饮片使用率（10分） ┃
┃1．中药饮片收入包含自制制剂收入。 ┃
┃2．医院提供的自制制剂清单。 ┃
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┃门诊饮片收入占│3分 │以检查月（随机抽取）的饮片收入为考核范围。 │据医院报表检查月门诊、住院│门诊饮片收入占比： ┃
┃门诊药品收入之│ │ │药占比例。 │＜50％或≥45％扣1分 ┃
┃比 │ │ │ │＜45％或≥40％扣2分 ┃
┃ │ │ │ │＜40％扣3分 ┃
┃ │ │ │ │其中二级中西医结合医院：＜┃
┃ │ │ │ │30％或≥25％扣1分； ┃
┃ │ │ │ │＜25％或≥20％扣2分； ┃
┃ │ │ │ │＜20％扣3分 ┃
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┃住院饮片收入占│7分 │ │ │住院饮片收入占比： ┃
┃住院药品收入之│ │ │ │＜20％或≥15％扣1分 ┃
┃比 │ │ │ │＜15％或≥10％扣3分 ┃
┃ │ │ │ │＜10％或≥5％扣5分 ┃
┃ │ │ │ │＜5％扣7分 ┃
┃ │ │ │ │其中二级中西医结合医院：＜┃
┃ │ │ │ │10％或≥8％扣1分； ┃
┃ │ │ │ │＜8％或≥5％扣3分； ┃
┃ │ │ │ │＜5％或≥3％扣5分； ┃
┃ │ │ │ │＜3％扣7分 ┃
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┃五、门诊病历书写（20分） ┃
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┃时间 │0.5分 │ │抽查10份初诊病历 │缺项扣0.5分。 ┃
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┃主诉 │1分 │内容扼要，体现主病。 │ │欠缺扣0.5分； ┃
┃ │ │ │ │缺项扣1分。 ┃
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┃现病史 │4分 │1．诱因 │ │欠缺扣0.5分/项； ┃
┃ │ │2．发病过程（症状、伴随症状、诊治情况） │ │缺项扣1分/项。 ┃
┃ │ │3．目前情况 │ │ ┃
┃ │ │4．辅助检查 │ │ ┃
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┃既往史 │1分 │阳性疾病史 │ │欠缺扣0.5分； ┃
┃ │ │ │ │缺项扣1分。 ┃
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┃体格检查 │4分 │体现中医“四诊” │ │欠缺扣0.5分/项； ┃
┃ │ │ │ │缺项扣1分/项。 ┃
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┃中医诊断与证型│4分 │《上海市中医病证诊疗常规》 │ │无诊断、证型扣4分； ┃
┃ │ │ │ │有诊断无证型扣2分； ┃
┃ │ │ │ │证型与诊断不符扣2分。 ┃
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┃病机治法 │3分 │《上海市中医病证诊疗常规》 │ │不合理扣3分； ┃
┃ │ │ │ │有欠缺扣1分。 ┃
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┃方药 │2分 │方名（无方名者应具名“自拟方”） │ │无方名扣1分； ┃
┃ │ │用药体现“君、臣、佐、使” │ │无体现扣1分。 ┃
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┃签名 │0.5分 │ │ │漏项扣0.5分。 ┃
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┃六、住院病历书写（25分） ┃
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┃病历首页 │3分 │1．填写齐全。 │抽查在院病史10份 │缺项或错填每处扣0.2分。 ┃
┃ │ │2．中、西医诊断准确，病名规范。 │ │ ┃
┠───────┼──────┼─────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┨
┃出院小结 │2分 │项目齐全，内容正确、扼要，包括主要症状、体征、检验、诊疗经│ │未做到每处扣0.4分， ┃
┃ │ │过、病情演变、出院时情况及出院医疗与康复指导。 │ │ 缺病理、出院带药及 ┃
┃ │ │ │ │医嘱，每处扣1分。 ┃
┠───────┼──────┼─────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┨
┃一般项目 │1分 │包括姓名、性别、年龄等11项。 │ │缺一项扣0.2分。 ┃
┠───────┼──────┼─────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┨
┃主诉 │4分 │1．规范正确、重点突出、简明扼要。 │ │不规范扣2分； ┃
┃ │ │ 2．反映疾病特征，并能导致第一诊断。 │ │ 不简明扣1 ┃
┃ │ │ │ │分； ┃
┃ │ │ │ │ 不能导致第一诊断，不得┃
┃ │ │ │ │分。 ┃
┠───────┼──────┼─────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┨
┃现病史 │8分 │围绕主诉，记录发病到就诊之前疾病发生、发展及诊治的详细过 │ │内容不完整，每缺一项扣2 ┃
┃ │ │程。要求内容准确具体。语言符合医学用语要求。 │ │分； ┃
┃ │ │1．起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的 │ │ 与主 ┃
┃ │ │病因和诱因。 │ │诉不相一致扣3分； ┃
┃ │ │2．主要症状、特点及演变情况：准确具体地描述每一个症状的发 │ │缺乏条理性扣3分； ┃
┃ │ │生、发展及其变化。 │ │ 记录内容欠准确扣┃
┃ │ │3．伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主症的关系。 │ │2分； ┃
┃ │ │4．疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录 │ │有伴随症状未记录扣1分。 ┃
┃ │ │与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗（包括药物│ │ ┃
┃ │ │名称、用量、用法、效果）。诊断名称应加引号。入院前检查治疗│ │ ┃
┃ │ │情况要求简明扼要，重点突出。 │ │ ┃
┃ │ │5．结合中医十问，记录目前情况。 │ │ ┃
┃ │ │6．如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 │ │ ┃
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┃既往史 │2分 │指患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况病史、传染病 │ │有遗漏每项扣0.5分； ┃
┃ │ │史、预防接种史、手术/外伤史、输血史及药物过敏等。 │ │ 记录错误每项扣0.5 ┃
┃ │ │ │ │分。 ┃
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┃个人史 │1分 │重要的个人情况。 │ │缺二项不得分，未正确记录扣┃
┃ │ │ │ │0.5分。 ┃
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┃婚育史 │1分 │婚育情况，女性要求月经史。 │ │缺二项不得分，未正确记录扣┃
┃ │ │ │ │0.5分。 ┃
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┃家族史 │1分 │重要的家族性疾病。 │ │缺二项不得分，未正确记录扣┃
┃ │ │ │ │0.5分。 ┃
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┃体格检查 │5分 │体检各项项目（包括专科检查）应齐全，描述应准确、详尽；不遗│ │描述不正确每处扣1分；遗漏 ┃
┃ │ │漏重要体征与有鉴别意义的阴性体征。一般情况中应有中医四诊记│ │重要体征扣2分；缺重要阴性 ┃
┃ │ │录。 │ │体征扣2分；无中医四诊扣2 ┃
┃ │ │ │ │分。 ┃
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┃辅助检查 │2分 │入院时已获得的重要检查结果，并写明检查日期及医疗机构。 │ │无记录不得分，记录错误扣1 ┃
┃ │ │ │ │分。 ┃
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┃入院诊断 │5分 │包括中、西医双重诊断。修正、确定、补充诊断，写在原诊断的旁│ │诊断不规范扣1分；修正、确 ┃
┃ │ │边，并签上姓名及诊断日期。诊断规范完整，顺序合理。 │ │定、补充诊断未记录扣1分； ┃
┃ │ │ │ │诊断错误不得分。 ┃
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┃首次病程记录 │20分 │项目齐全完整，层次分明，逻辑性强。病例特点要反映病情要点。│ │每缺一项扣5分；未能全面反 ┃
┃ │ │诊断依据、鉴别诊断必须包括中医辨病辨证依据和中医鉴别诊断。│ │映病例特点扣3分；诊疗计划 ┃
┃ │ │诊病计划有针对性、符合病情，有中医调摄护理、饮食宜忌。 │ │不符合病情扣3分；诊断依 ┃
┃ │ │ │ │据、鉴别诊断逻辑性差扣2 ┃
┃ │ │ │ │分；无中医内容扣3分。 ┃
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┃日常病程录基本│2分 │入院、手术后的前三天至少每日记录一次；急危重患者随时记录，│ │一项不符合要求扣1分 ┃
┃要求 │ │按时间、内容、签名顺序记录。 │ │ ┃
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┃一般病程记录 │18分 │1．记录生命体征、四诊所见、病情变化、治疗效果；新开医嘱、 │ │检查全部病程记录，综合评价┃
┃ │ │停用医嘱及其依据；治法、方药变化需随时记录，并作出分析。 │ │应记录未记录或记录不全每处┃
┃ │ │2．各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。 │ │扣2分； ┃
┃ │ │3．原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。 │ │ 新开医 ┃
┃ │ │4．反映治疗方案的变更及疗效。 │ │嘱或停止医嘱未记录，每处扣┃
┃ │ │5．要记录上级医师查房时对病史、查体的补充，对患者情况的分 │ │1分； ┃
┃ │ │析判断以及对检查治疗的具体意见。 │ │ 使用中成药不辨 ┃
┃ │ │6．危重、疑难病例的病程记录应有上级医师书写或签名。会诊内 │ │证、理法方药不一致或更改方┃
┃ │ │容应有详细记录。 │ │药未说明理由，每处扣2分； ┃
┃ │ │7．记录与患者及其委托人的谈话内容，签署各类知情同意书。 │ │ ┃
┃ │ │8．汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，对住院期间病情 │ │ 重要检查结果回报未┃
┃ │ │演变的病机作出分析。 │ │分析每处扣2分； ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ 对病情变化无中医分析内 ┃
┃ │ │ │ │容，更改治疗法则及方药，无┃
┃ │ │ │ │相应病情及证候变化记录的扣┃
┃ │ │ │ │2分； ┃
┃ │ │ │ │ 使用┃
┃ │ │ │ │西药及更换药物，无明确指征┃
┃ │ │ │ │及依据，每处扣2分。 ┃
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┃主治医师查房 │4分 │1．对新入院的危重患者要即时查房，其它患者二天内查房 │ │未及时查房扣2分； ┃
┃ │ │2．首次查房应包含疾病诊断（中、西医诊断依据、鉴别诊断以及 │ │ 查房无中医内容┃
┃ │ │必要的实验室检查）、治疗计划以及治疗过程中应注意的问题 │ │扣2分； 指导 ┃
┃ │ │3．指导下级医师运用中医理论进行诊断和治疗。并向下级医师介 │ │作用不明显扣2分； ┃
┃ │ │绍诊疗上的新进展。 │ │ 未及时纠正病案中的诊┃
┃ │ │4．检查和指导下级医师书写病案，对住院记录、首次病程录及首 │ │疗缺陷扣2分； ┃
┃ │ │次查房记录审阅并签名。 │ │ ┃
┃ │ │5．对诊断、治疗有困难的病例，要及时请主任查房协助解决。 │ │ 诊疗措施错误或无具体诊疗┃
┃ │ │ │ │意见不得分。 ┃
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┃主任医师查房 │6分 │1．新入院患者一周内必须查房，及时指导本病区对危重、疑难病 │ │未及时查房扣2分； ┃
┃ │ │患者的诊断与治疗。 │ │ 查房无中医内容 ┃
┃ │ │2．首次查房对一般病例侧重记录疾病诊断的依据，必须鉴别的鉴 │ │扣2分； 指导作 ┃
┃ │ │别诊断，治疗方案以及治疗过程中应注意的问题。待诊病人侧重记│ │用不明显扣3分； ┃
┃ │ │录临床症状、体征和实验室检查结果在临床鉴别的诊断意义以及明│ │对危重疑难患者查房未体现中┃
┃ │ │确诊断的途径、措施和方法。危重病例侧重记录当前主要矛盾以及│ │医药学术进展及国内外医学新┃
┃ │ │解决主要矛盾的途径、措施和方法。（续后） │ │进展扣2分； ┃
┃ │ │3．其查房内容要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展及 │ │ 未及时纠正病┃
┃ │ │国内外医学新发展，检查主治医师的工作。 │ │历中的诊疗缺陷扣3分； ┃
┃ │ │4．查房时要查看病历的书写情况，对首次查房记录及组织的病例 │ │ ┃
┃ │ │讨论记录审阅并签名。 │ │ 诊疗措施错误或无 ┃
┃ │ │5．组织对危重、疑难病例讨论，对危重、疑难病患者的转出、转 │ │具体诊疗意见不得分。 ┃
┃ │ │院要查房并提出意见。 │ │ ┃
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┃各类告知 │4分 │入院必须填写病情告知书或委托书，入院后根据病情需要进行化 │ │无知情同意书不得分；知情同┃
┃ │ │疗、输血、植入性医疗器械、贵重药或自费药、麻醉前及危重病人│ │意书填写不规范或告知内容不┃
┃ │ │告知，并签署知情同意书。特殊诊疗操作及手术应记录目的、检 │ │全扣2分。 ┃
┃ │ │查、手术经过、检查、手术后患者的反应并交待应注意的事项，检│ │ ┃
┃ │ │查、手术前须有患者或委托人签署知情同意书。 │ │ ┃
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┃其他记录 │4分 │会诊记录，病例讨论记录（包括危重、疑难病例，术前、死亡病例│ │缺少每次扣4分；记录内容不 ┃
┃ │ │等讨论记录）及各种医疗总结性记录（包括阶段小结、交班记录、│ │完整每次扣2分；无知情同意 ┃
┃ │ │转出记录、转入记录、出院记录、死亡记录、抢救记录等）符合要│ │书不得分。 ┃
┃ │ │求。 │ │ ┃
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┃护理文件 │2分 │体温单：正确、完整。 │ │不完整或每缺一项扣0.3分 ┃
┃ │ │医嘱单：准确、整洁、及时整理。 │ │ ┃
┃ │ │重症护理记录：及时完整，并有责任护士签名。 │ │ ┃
┃ │ │应当体现辨证施护。 │ │ ┃
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┃医嘱 │1分 │医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。并注明下达时间，具│ │未做到每项扣0.5分 ┃
┃ │ │体到分钟。医嘱不得涂改，取消时应红笔注取消并签名。 │ │ ┃
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┃卷面和行文 │2分 │撰写整洁，语句通顺，标点符号基本正确。 │ │不符合一项扣0.5分。错别字 ┃
┃ │ │无错别字，自撰字。 │ │每处扣0.2分；标点符号以小 ┃
┃ │ │无涂改，无粘贴，无擦痕。 │ │黑点代每处扣0.2分；涂改、 ┃
┃ │ │ │ │擦痕每一处扣1分。 ┃
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┃其他 │2分 │住院记录及病程录需有上级医师审阅及签名，实习医务人员、试用│ │上级医师无审阅签名扣0.5 ┃
┃ │ │期医务人员书写的病历，应经过合法执业的医师审阅、修改并签 │ │分；非执业医师书写的病历，┃
┃ │ │名。 │ │上级医师只有签名无修改扣1 ┃
┃ │ │各记录间不应出现矛盾或出入。 │ │分；无签名无修改扣1.5分； ┃
┃ │ │计量单位应统一使用法定单位。 │ │有一处矛盾扣1分；因粗心大 ┃
┃ │ │ │ │意有可能酿成严重缺陷或事故┃
┃ │ │ │ │者扣2分；一般笔误每处扣0.5┃
┃ │ │ │ │分；缺漏单位或单位不全者每┃
┃ │ │ │ │处扣0.5分。 ┃
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┃七、理论技能考试（15分） ┃
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┃中医理论 │10分 │ │三级医院：内科（3人）、伤 │ ┃
┃ │ │ │科（1人）、痔科（1人）、护│ ┃
┃ │ │ │理（3人）； │ ┃
┃ │ │ │二级医院：内科（2人）、伤 │ ┃
┃ │ │ │科（1人）、痔科（1人）、护│ ┃
┃ │ │ │理（2人）； │ ┃
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┃主任查房 │5分 │ │抽主任1名，具体考核内容见 │ ┃
┃ │ │ │表（六） │ ┃
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