附件3
乡村医生变更执业注册申请审核表
姓 名：_________________________
乡村医生资格证书编码：_________________________
原乡村医生执业证书编码：_______________________
新乡村医生执业证书编码：_______________________
填表时间： 年 月 日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供变更乡村医生执业注册事项使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
8、如填写内容较多，可另加附页。
9、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。
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│姓 名 │ │性 别 │ │ 近期 │
├──────┼───┼──────┼───────┤ 二寸免冠 │
│出生年月 │ │民 族 │ │ 正面半身 │
├──────┼───┼──────┼───────┤ 彩色照片 │
│学 历 │ │所学系、专业│ │ │
├──────┼───┴──────┴───────┴───────┤
│家庭地址及邮│ │
│政编码 │ │
├──────┼──────────────────────────┤
│专业技术职务│ │
│任职资格 │ │
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│身份证号码 │ │
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│原执业机构名│ │
│称及登记号 │ │
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│原执业机构地│ │ 邮政 │ │
│址 │ │ 编码 │ │
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│变更执业机构│ │ 邮政 │ │
│地址 │ │ 编码 │ │
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│获得乡村医生│ │
│资格的时间 │ │
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│从事乡村医生│ │
│开始的时间 │ │
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│何时何地因何│ │
│种原因受过何│ │
│种处罚或处分│ │
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│ 个人工作经历 │
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│ 时 间 │ 单 位 │ 技术职务 │ 证明人 │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ 身体和 │ │
│ 健康状况 │ │
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│ 其他要说 │ │
│ 明的问题 │ │
│ 及申请的 │ │
│ 执业范围 │ │
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│ │ │
│ │申请人签字： 年 月 日 │
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│ 拟变更 │ │
│ 注册事项 │ │
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│ │ │
│ 变更注册 │ │
│ 理由 │ │
│ │ │
│ │申请人签字： 年 月 日│
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│ │ │
│ 原村委意见 │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日│
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│ │ │
│原村医疗卫生机│ │
│构上级主管部门│ │
│(乡镇卫生院) │ │
│意见 │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
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│ │ │
│ 原注册卫生 │ │
│ 行政部门 │ │
│ 审核意见 │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
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│ │ │
│ 拟执业村委 │ │
│ 意见 │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
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│ │ │
│ 拟执业机构 │ │
│ 上级主管部门│ │
│ (乡镇卫生院)│ │
│ 意见 │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
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│ │ │
│ │执业机构及登记号： │
│ 县级 │ │
│ 卫生行政部门│机构地址及邮编： │
│ 的审核意见 │ │
│ │核准的执业范围： │
│ │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日│
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│ 乡村医生注册│ │
│ 执业证书编码│ │
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│ 备注 │ │
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