附件2
乡村医生再注册执业申请审核表
姓 名：_______________________
乡村医生资格证书编码：_______________________
乡村医生执业证书编码：_______________________
填表时间： 年 月 日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
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│姓 名 │ │性 别 │ │ 近期 │
├──────┼──────┼──────┼──────┤ 二寸免冠 │
│出生年月 │ │民 族 │ │ 正面半身 │
├──────┼──────┼──────┼──────┤ 彩色照片 │
│学 历 │ │所学系、专业│ │ │
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│家庭地址及 │ │
│邮政编码 │ │
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│专业技术职务│ │
│任职资格 │ │
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│身份证号码 │ │
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│原执业机构 │ │
│名称及登记号│ │
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│原执业 │ │邮政│ │
│机构地址 │ │编码│ │
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│获得乡村医生│ │
│资格的时间 │ │
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│从事乡村医生│ │
│开始的时间 │ │
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│何时何地因何│ │
│种原因受过何│ │
│种处罚或处分│ │
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│ 个人工作经历 │
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│ 时 间 │ 单 位 │ 技术职务 │ 证明人 │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ 身体和 │ │
│ 健康状况 │ │
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│ 业务水平 │ │
│ 考核机构 │ │
│ 或组织的 │ │
│ 名称和培 │ │
│ 训时间及 │ │
│ 考核结果 │ │
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│ 其他要说 │ │
│ 明的问题 │ │
│ 及申请的 │ │
│ 执业范围 │ │
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│ │申请人签字： 年 月 日 │
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│ │ │
│村民的评价、│ │
│建议及投诉 │ │
│ │填表人： 年 月 日 │
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│ │ │
│ 村委意见 │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
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│ │ │
│村医疗卫生 │ │
│机构上级主管│ │
│部门(乡镇卫 │ │
│生院)意见 │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
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│ │ │
│ 县级 │执业机构及登记号： │
│卫生行政部门│ │
│ 审核意见 │机构地址及邮编： │
│ │ │
│ │核准的执业范围： │
│ │ │
│ │ 印 章 │
│ │负责人： 年 月 日 │
│ │ │
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│乡村医生注册│ │
│执业证书编码│ │
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│ 备注 │ │
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