广东省乡村医生执业注册健康体检表
┌────┬────┬────┬────┬─────────┬────┬───────┐
│姓 名 │ │ 性别 │ │ 出生日期 │ │ 近期二寸免冠 │
├────┼────┴────┴────┴─────────┴────┤ 正面半身彩色 │
│身份证号│ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ │ 照片(加盖体 │
├────┼─────────────────────────────┤ 检医院公章) │
│工作单位│ │ │
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│出生地 │ │民族│ │婚否│ │ │
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│既往病史│ │
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│家族史 │ │
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│眼 │裸眼视力│左 │ │右 │ │医师意见： │
│ ├────┤ ├────────┤ ├────────┤ │
│ │矫正视力│ │ │ │ │ │
│ ├────┤ ├────────┤ ├────────┤ │
│ │眼 疾│ │ │ │ │ │
│ ├────┼──┴────────┴───┴────────┤签名 │
│ │色 觉│ │ │
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│耳鼻喉 │听 力│左 │ │右 │ │医师意见： │
│ ├────┤ ├────────┤ ├────────┤ │
│ │耳 疾│ │ │ │ │ │
│ ├────┤ ├────────┤ ├────────┤ │
│ │鼻及鼻窦│ │ │ │ │ │
│ ├────┼──┴────────┴───┴────────┤ │
│ │嗅 觉│ │ │
│ ├────┼────────────────────────┤ │
│ │咽 │ │ │
│ ├────┼────────────────────────┤签名： │
│ │喉 │ │ │
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│口腔 │粘 膜│ │医师意见： │
│ ├────┼────────────────────────┤ │
│ │牙及牙龈│ │ │
│ ├────┼────────────────────────┤签名： │
│ │舌 │ │ │
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│内科 │呼吸│ 次／分│ 脉搏 │ 次／分 │ 血压 │ ／mmHg │医师意见： │
│ ├──┴───┬┴────┴─────┴─────┴────┤ │
│ │发育及营养 │ │ │
│ ├──────┼──────────────────────┤ │
│ │神经及精神 │ │ │
│ ├──────┼──────────────────────┤ │
│ │肺及呼吸道 │ │ │
│ ├──────┼──────────────────────┤ │
│ │心脏及血管 │ │ │
│ ├──────┼──────────────────────┤ │
│ │肝、脾、双肾│ │ │
│ ├──────┼──────────────────────┤ │
│ │腹部包块 │ │ │
│ ├──────┼──────────────────────┤签名： │
│ │其 他 │ │ │
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│ │身 高 │ 厘米 │ 体 重 │ 千克 │医师意见： │
│ ├──────┼───────┼──────┼───────┤ │
│ │皮 肤 │ │ 淋巴结 │ │ │
│外 ├──────┼───────┼──────┼───────┤ │
│科 │头、颈 │ │ 甲状腺 │ │ │
│ ├──────┼───────┼──────┼───────┤ │
│ │脊 柱 │ │ 四 肢 │ │ │
│ ├──────┼───────┼──────┼───────┤ │
│ │肛 门 │ │ 生殖器 │ │签名： │
│ ├──────┼───────┴──────┴───────┤ │
│ │其 他 │ │ │
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│ │胸 片 │ │医师签名： │
│ ├──────┼──────────────────────┼───────┤
│辅 │心电图 │ │医师签名： │
│助 ├──────┼──────────────────────┼───────┤
│检 │肝功能 │ │检验师签名： │
│查 ├──────┼──────────────────────┼───────┤
│结 │乙肝两对半 │ │检验师签名： │
│果 ├──────┼─────────────┬──┬─────┼───────┤
│ │血常规 │ │血型│ │检验师签名： │
│ ├──────┼─────────────┴──┴─────┼───────┤
│ │尿常规 │ │检验师签名： │
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│ │结果：(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果) │
│ │ ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 │
│ │ ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 │
│ │说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： │
│体 │ 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 │
│检 │ 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 │
│结 │ 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他___________________ │
│果 │ 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：_______________________ │
│ │ │
│ │ 体检医院盖章 │
│ │ 医师签名： 体检日期： 年 月 日 │
│ │ 填报日期： 年 月 日 │
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│村 │ │
│医 │ │
│疗 │ │
│卫 │ │
│生 │ │
│机 │ 村医疗卫生机构盖章 │
│构 │ │
│意 │ 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 │
│见 │ │
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