注：本表不够，可复印续填。
表2：
《保健食品经营企业卫生许可证》变更事项登记
《保健食品经营企业卫生许可证》编号：
企业法定代表（负责）人签字：
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃ 项目 │ 原核准事项 │ 申请变更事项 ┃
┠─────────┼────────────┼──────────┨
┃ 企业名称 │ │ ┃
┠─────────┼────────────┼──────────┨
┃ 经营地址 │ │ ┃
┠─────────┼────────────┼──────────┨
┃ 企业法定代表人 │ │ ┃
┠─────────┼────────────┼──────────┨
┃ 企业负责人 │ │ ┃
┠──┬──────┴────────────┴──────────┨
┃申请│ ┃
┃变更│ ┃
┃理由│ ┃
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附件三：
流水号： 受理时间：
《保健食品经营企业卫生许可证》换证申请表
*申请事项申请事项______________________________
*申请人∕单位__________________________________
*所属行政区____________________________________
*证件类型______________________________________
*证件号码______________________________________
*联系人________________________________________
*固定电话______________________________________
*移动电话______________________________________
传真___________________________________________
联系地址_______________________________________
邮政编码_______________________________________
电子邮件_______________________________________
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 敬 告 ┃
┃1．填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。 ┃
┃2．申请表封面必须加盖公章，标有“ * ”的项目为必填项目。 ┃
┃3．申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 ┃
┃4．其他需提供的申报材料，请使用A4 型纸打印或复印，按顺序装订成册。┃
┃5．提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 ┃
┃6．申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 ┃
┃7．申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
填写日期 年 月 日
深圳市食品药品监督管理局制
填表说明
一、表1、表2、表3由申请人填写。
二、请仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。
三、《申请表》封面的“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。
四、申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。
表1：
申请人提交材料目录
┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃序号 │ 文件名称 ┃
┠────┼────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┠────┼────────────────────────────┨
┃ │ ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
表2：
保健食品经营企业基本情况
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 企业名称 │ ┃
┠─────────┼───────────┬────┬──────┨
┃ 注册地址 │ │邮政编码│ ┃
┠─────────┼───────────┼────┼──────┨
┃ 经营地址 │ │邮政编码│ ┃
┠─────────┼────┬──────┼────┴──────┨
┃ 法定代表人 │ │ 企业负责人│ ┃
┠─────────┼────┼──────┼───────────┨
┃ 联系电话 │ │ 传真 │ ┃
┠─────────┼────┴──────┴───────────┨
┃ 经营方式 │ ┃
┠─────────┼───────────────────────┨
┃ 许可证证号 │ ┃
┠─────────┼───────────────────────┨
┃ 许可证有效期 │ ┃
┠─────────┼───────────────────────┨
┃ 许可证复核情况 │ ┃
┠─────────┼───────────────────────┨
┃ 经营场所面积 │营业用面积 平方米；周转仓用面积 平方米。 ┃
┠───┬─────┴───────────────────────┨
┃ 经 │总数： 人 ┃
┃ 营 │ ┃
┃ 人 │ ┃
┃ 员 │ ┃
┃ 情 │ ┃
┃ 况 │ ┃
┠───┼─────┬──┬────────┬────┬──────┨
┃ │ 序号 │姓名│ 职务或岗位│ 学历│ 职称 ┃
┠───┼─────┼──┼────────┼────┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼─────┼──┼────────┼────┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼─────┼──┼────────┼────┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼─────┼──┼────────┼────┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼─────┼──┼────────┼────┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━┷━━━━━┷━━┷━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━┛
注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。
表3：
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃保健食品卫生和质量管理制度目录： ┃
┠─────────────────────────────────┨
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────┨
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
附件四：
深圳市开办保健食品经营企业验收实施标准(试行)
┏━━━┯━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃企业名│ │ │ │ ┃
┃称： │ │ │ │ ┃
┃地址：│ │ │ │ ┃
┠───┼────┼───────┼──────────┼──────────┨
┃ 项目 │检查内容│ │ 检查办法 │ 检查结果 ┃
┠───┼────┼───────┼──────────┼──────────┨
┃ 1 │企业应具│ │ 查文件 │ 合格 □ 不合格 □ ┃
┃ │有保证所│ │ │ ┃
┃ │经营保健│ │ │ ┃
┃ │食品卫生│ │ │ ┃
┃ │和质量的│ │ │ ┃
┃ │规章制度│ │ │ ┃
┃ │，其内容│ │ │ ┃
┃ │应包括经│ │ │ ┃
┃ │营场所和│ │ │ ┃
┃ │仓库的卫│ │ │ ┃
┃ │生管理制│ │ │ ┃
┃ │度、人员│ │ │ ┃
┃ │培训制度│ │ │ ┃
┃ │、人员健│ │ │ ┃
┃ │康管理制│ │ │ ┃
┃ │度，保健│ │ │ ┃
┃ │食品的采│ │ │ ┃
┃ │购、贮存│ │ │ ┃
┃ │、销售、│ │ │ ┃
┃ │售后服务│ │ │ ┃
┃ │制度以及│ │ │ ┃
┃ │人员（企│ │ │ ┃
┃ │业负责人│ │ │ ┃
┃ │、食品卫│ │ │ ┃
┃ │生管理人│ │ │ ┃
┃ │员、购销│ │ │ ┃
┃ │人员）岗│ │ │ ┃
┃ │位职责。│ │ │ ┃
┠───┼────┼───────┼──────────┼──────────┨
┃ 2 │企业应配│ │ 查文件 │ 合格 □ 不合格 □ ┃
┃ │备专职或│ │ │ ┃
┃ │兼职食品│ │ │ ┃
┃ │卫生管理│ │ │ ┃
┃ │人员。 │ │ │ ┃
┠───┼────┼───────┼──────────┼──────────┨
┃ 3 │保健食品│ │查健康档案、查体检表│ 合格 □ 不合格 □ ┃
┃ │经营人员│ │ │ ┃
┃ │应进行健│ │ │ ┃
┃ │康检查，│ │ │ ┃
┃ │取得健康│ │ │ ┃
┃ │证明并建│ │ │ ┃
┃ │立健康档│ │ │ ┃
┃ │案。 │ │ │ ┃
┠───┼────┼───────┼──────────┼──────────┨
┃ 4 │保健食品│ │ 查培训记录 │ 合格 □ 不合格 □ ┃
┃ │经营人员│ │ │ ┃
┃ │应参加食│ │ │ ┃
┃ │品卫生相│ │ │ ┃
┃ │关知识的│ │ │ ┃
┃ │培训。 │ │ │ ┃
┠───┼────┼───────┼──────────┼──────────┨
┃ 5 │具有与所│ │ 查现场 │ 合格 □ 不合格 □ ┃
┃ │经营保健│ │ │ ┃
┃ │食品相适│ │ │ ┃
┃ │应的营业│ │ │ ┃
┃ │场所及仓│ │ │ ┃
┃ │储面积；│ │ │ ┃
┃ │在超市等│ │ │ ┃
┃ │其他商业│ │ │ ┃
┃ │企业内设│ │ │ ┃
┃ │立保健食│ │ │ ┃
┃ │品店的，│ │ │ ┃
┃ │必须具有│ │ │ ┃
┃ │独立的区│ │ │ ┃
┃ │域。 │ │ │ ┃
┠───┼────┼───────┼──────────┼──────────┨
┃ 6 │经营场所│ │ 查现场 │ 合格 □ 不合格 □ ┃
┃ │内外环境│ │ │ ┃
┃ │整洁，采│ │ │ ┃
┃ │取防蝇、│ │ │ ┃
┃ │防鼠、防│ │ │ ┃
┃ │蟑螂和其│ │ │ ┃
┃ │他有害昆│ │ │ ┃
┃ │虫的措施│ │ │ ┃
┃ │，与有毒│ │ │ ┃
┃ │、有害场│ │ │ ┃
┃ │所保持一│ │ │ ┃
┃ │定距离。│ │ │ ┃
┠───┼────┼───────┼──────────┼──────────┨
┃ 7 │经营场所│ │ 查现场 │ 合格 □ 不合格 □ ┃
┃ │内具备采│ │ │ ┃
┃ │光、照明│ │ │ ┃
┃ │、通风、│ │ │ ┃
┃ │防尘等设│ │ │ ┃
┃ │施，保健│ │ │ ┃
┃ │食品的存│ │ │ ┃
┃ │放设备和│ │ │ ┃
┃ │条件必须│ │ │ ┃
┃ │安全、无│ │ │ ┃
┃ │害，保持│ │ │ ┃
┃ │清洁，防│ │ │ ┃
┃ │止保健食│ │ │ ┃
┃ │品污染。│ │ │ ┃
┠───┼────┼───────┼──────────┼──────────┨
┃现场验│ │ │ │ ┃
┃收结果│ │ │ │ ┃
┠───┼────┼───────┼──────────┼──────────┨
┃项目共│ │ 合格 项 │ 不合格 项 │ ┃
┃7 项 │ │ │ │ ┃
┠───┼────┼───────┼──────────┼──────────┨
┃结果评│ │通过□不通过□│ │ ┃
┃定： │ │ │ │ ┃
┠───┼────┼───────┼──────────┼──────────┨
┃验收人│ │ │ │ ┃
┃签名：│ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┃企业陪│ │ │ │ ┃
┃同验收│ │ │ │ ┃
┃人员签│ │ │ │ ┃
┃名： │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┃验收时│ │ │ │ ┃
┃间： │ │ │ │ ┃
┠───┼────┼───────┼──────────┼──────────┨
┃深圳市│ │ │ │ ┃
┃办理《│ │ │ │ ┃
┃保健食│ │ │ │ ┃
┃品经营│ │ │ │ ┃
┃企业卫│ │ │ │ ┃
┃生许可│ │ │ │ ┃
┃证》验│ │ │ │ ┃
┃收标准│ │ │ │ ┃
┃（试行│ │ │ │ ┃
┃）说明│ │ │ │ ┃
┃： │ │ │ │ ┃
┃1 ．深│ │ │ │ ┃
┃圳市办│ │ │ │ ┃
┃理《保│ │ │ │ ┃
┃健食品│ │ │ │ ┃
┃经营企│ │ │ │ ┃
┃业卫生│ │ │ │ ┃
┃许可证│ │ │ │ ┃
┃》验收│ │ │ │ ┃
┃标准（│ │ │ │ ┃
┃试行）│ │ │ │ ┃
┃共 7 │ │ │ │ ┃
┃项。 │ │ │ │ ┃
┃2 ．现│ │ │ │ ┃
┃场验收│ │ │ │ ┃
┃时，应│ │ │ │ ┃
┃逐项进│ │ │ │ ┃
┃行全面│ │ │ │ ┃
┃检查，│ │ │ │ ┃
┃并逐项│ │ │ │ ┃
┃作出肯│ │ │ │ ┃
┃定或否│ │ │ │ ┃
┃定的评│ │ │ │ ┃
┃定。 │ │ │ │ ┃
┃3 ．结│ │ │ │ ┃
┃果评定│ │ │ │ ┃
┃：所有│ │ │ │ ┃
┃项目应│ │ │ │ ┃
┃全部合│ │ │ │ ┃
┃格。有│ │ │ │ ┃
┃1 项不│ │ │ │ ┃
┃合格，│ │ │ │ ┃
┃结果评│ │ │ │ ┃
┃定即为│ │ │ │ ┃
┃不通过│ │ │ │ ┃
┃。 │ │ │ │ ┃
┗━━━┷━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┛
