注：1．“总数”是指拟筹建的药品零售企业拟配备的所有工作人员数量。
2．“药学技术人员”是指所有具有药学专业技术职称的人员。
表3：
拟办药品零售企业法定代表人情况表
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┃ 姓名 │ │ 性别 │ │ 年龄 │ ┃
┠────┼────┼──────┼────┼──────┼────┨
┃ 学历 │ │ 职称 │ │ 执业资格 │ ┃
┠────┴────┴──────┴────┴──────┴────┨
┃工作简历（从高中起）： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────┨
┃ （粘贴身份证复印件） ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
表4：
拟办药品零售企业负责人情况表
┏━━━━┯━━━━┯━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━┯━━━━┓
┃ 姓名 │ │ 性别 │ │ 年龄 │ ┃
┠────┼────┼──────┼────┼──────┼────┨
┃ 学历 │ │ 职称 │ │ 执业资格 │ ┃
┠────┴────┴──────┴────┴──────┴────┨
┃工作简历（从高中起）： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────┨
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ （粘贴身份证复印件） ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
表5：
拟办药品零售企业质量负责人情况表
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┃ 姓名 │ │ 性别 │ │ 年龄 │ ┃
┠──────┼───┼──────┼────┼──────┼───┨
┃ 学历 │ │ 职称 │ │ 执业资格 │ ┃
┠──────┴───┴──────┼────┴──────┴───┨
┃ 从事药品经营质量管理工作年限 │ ┃
┠─────────────────┴───────────────┨
┃工作简历： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────┨
┃ （粘贴身份证复印件） ┃
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注：1．质量负责人是指在拟筹建药品零售企业中负责质量管理的人员。
2．在“工作简历”中写明从事药品经营质量管理工作的经历。
附件二：
受理号：200□□□□□□□□□□□□号
《药品经营许可证》(零售)申请表
*申请事项申请事项______________________________
*申请人∕单位__________________________________
*所属行政区____________________________________
*证件类型______________________________________
*证件号码______________________________________
*联系人________________________________________
*固定电话______________________________________
*移动电话______________________________________
传真___________________________________________
联系地址_______________________________________
邮政编码_______________________________________
电子邮件_______________________________________
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┃ 填表说明 ┃
┃ ┃
┃1．带 * 项目为必填项目。 ┃
┃2．申请人是企业法人的，在《申请表》封面加盖企业公章。 ┃
┃3．申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 ┃
┃4．其他需提供的申报材料，请使用A4 型纸打印或复印，按顺序装订成册。┃
┃5．提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 ┃
┃6．申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 ┃
┃7．内容填写应准确、完整，不得涂改。 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
申请日期 年 月 日
表1：
深圳市食品药品监督管理局制
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 提交材料目录 ┃
┃ （提交资料打“ √ ”） ┃
┠──┬───────────────────────────┬──┨
┃ 1 │《药品经营许可证（零售）申请表》（ 1 份）； │ ┃
┠──┼───────────────────────────┼──┨
┃ 2 │深圳市食品药品监督管理局同意筹建的批复原件； │ ┃
┠──┼───────────────────────────┼──┨
┃ 3 │由工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件； │ ┃
┠──┼───────────────────────────┼──┨
┃ 4 │从业人员《上岗证》复印件； │ ┃
┠──┼───────────────────────────┼──┨
┃ 5 │营业场所、仓库平面布置图及《房屋租赁合同》复印件；营业│ ┃
┃ │场所为自有的，须提交房屋产权证复印件； │ ┃
┃ │ │ ┃
┠──┼───────────────────────────┼──┨
┃ 6 │企业质量管理文件及仓储设施、设备目录； │ ┃
┠──┼───────────────────────────┼──┨
┃ 7 │其他。 │ ┃
┠──┼───────────────────────────┼──┨
┃ │ │ ┃
┠──┴───────────────────────────┴──┨
┃本企业承诺： ┃
┃1．本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； ┃
┃2．本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和 ┃
┃国药品管理法》等法律、法规和规章行事； ┃
┃3．若有违反，承担一切法律责任。 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 拟办企业法定代表人或企业负责人（签名）： ┃
┃ 日期： 年 月 日 ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
表2：
药品零售企业基本情况
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┃ 企业名称 │ ┃
┠──────┼─────────────────────────────┨
┃ 经营地址 │ ┃
┠──────┼─────────────────────────────┨
┃ 仓库地址 │ ┃
┠──────┼─────────┬───────┬───────────┨
┃ 法定代表人 │ │ 企业负责人│ ┃
┠──────┼─────────┴───────┴───────────┨
┃ 质量负责人 │ ┃
┠──────┼─────────────────────────────┨
┃ 经营类别 │处方药与非处方药 □ 乙类非处方药 □ ┃
┠──────┼─────────────────────────────┨
┃ 经营范围 │中药材□ 中药饮片□ 中成药 □ 化学药制剂□ 抗生素制剂□┃
┃ │生化药品 □ 生物制品（预防性生物制品除外）□ ┃
┠────┬─┴─────────┬─────────────┬─────┨
┃ 设 │ 设施设备名称 │ 规格及型号 │ 数量 ┃
┃ 施 │ │ │ ┃
┃ 设 │ │ │ ┃
┃ 备 │ │ │ ┃
┃ 目 │ │ │ ┃
┃ 录 │ │ │ ┃
┠────┼───────────┼─────────────┼─────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼───────────┼─────────────┼─────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼───────────┼─────────────┼─────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼───────────┼─────────────┼─────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼───────────┼─────────────┼─────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼───────────┼─────────────┼─────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼───────────┼─────────────┼─────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼────┬──────┼───────┬─────┼─────┨
┃ 从 │ 姓名│ 学历 │职称或执业资格│职务或岗位│上岗证编号┃
┃ 业 │ │ │ │ │ ┃
┃ 人 │ │ │ │ │ ┃
┃ 员 │ │ │ │ │ ┃
┃ 情 │ │ │ │ │ ┃
┃ 况 │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼──────┼───────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼──────┼───────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼──────┼───────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼──────┼───────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼──────┼───────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼──────┼───────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼──────┼───────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
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注：填写不下可自行加纸附后。
表3：
药品经营质量管理制度目录
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┃1．特殊管理药品管理制度 □ ┃
┃2．药品购进管理制度 □ ┃
┃3．药品验收管理制度 □ ┃
┃4．药品储存管理制度 □ ┃
┃5．药品陈列管理制度 □ ┃
┃6．药品养护管理制度 □ ┃
┃7．首营企业和首营品种审核制度 □ ┃
┃8．药品销售管理制度 □ ┃
┃9．药品处方调配管理制度 □ ┃
┃10．药品拆零管理制度 □ ┃
┃11．中药经营管理制度 □ ┃
┃12．效期药品管理制度 □ ┃
┃13．不合格药品管理制度 □ ┃
┃14．药品质量事故处理及报告制度 □ ┃
┃15．药品信息质量管理制度 □ ┃
┃16．药品不良反应报告制度 □ ┃
┃17．卫生管理制度 □ ┃
┃18．人员健康管理制度 □ ┃
┃19．人员教育培训制度 □ ┃
┃20．服务质量管理制度 □ ┃
┃21．仓库管理制度 □ ┃
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注：药品零售连锁企业可免填此表。
附件三：
受理号： 200□□□□□□□□□□□□号
《药品经营许可证》(零售)变更申请表
*申请事项申请事项______________________________
*申请人∕单位__________________________________
*所属行政区____________________________________
*证件类型______________________________________
*证件号码______________________________________
*联系人________________________________________
*固定电话______________________________________
*移动电话______________________________________
传真___________________________________________
联系地址_______________________________________
邮政编码_______________________________________
电子邮件_______________________________________
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 填表说明 ┃
┃ ┃
┃1．带 * 项目为必填项目。 ┃
┃2．申请人是企业法人的，在《申请表》封面加盖企业公章。 ┃
┃3．申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 ┃
┃4．其他需提供的申报材料，请使用A4 型纸打印或复印，按顺序装订成册。┃
┃5．提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 ┃
┃6．申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 ┃
┃7．内容填写应准确、完整，不得涂改。 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
申请日期 年 月 日
表1：
深圳市食品药品监督管理局制
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 提交材料目录 ┃
┃ （提交资料打“ √ ”） ┃
┠─┬─────────────────────────────────────┬─┨
┃ 1│《药品经营许可证（零售）变更申请表》（ 1 份）； │ ┃
┠─┼─────────────────────────────────────┼─┨
┃ 2│《药品经营许可证》正、副本原件； │ ┃
┠─┼─────────────────────────────────────┼─┨
┃ 3│《营业执照》副本复印件； │ ┃
┠─┼─────────────────────────────────────┼─┨
┃ 4│企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》许可事项的，必须出具上级法人│ ┃
┃ │签署意见的变更申请书； │ ┃
┠─┼─────────────────────────────────────┼─┨
┃ 5│变更企业名称， 需提供工商行政管理部门出具的已核准变更的证明文件复印件； │ ┃
┠─┼─────────────────────────────────────┼─┨
┃ 6│变更法定代表人， 需提供上级主管部门或股东会议决议、人事任免决定、个人简历 │ ┃
┃ │和身份证复印件； │ ┃
┠─┼─────────────────────────────────────┼─┨
┃ 7│变更企业负责人， 需提供上级主管部门或股东会议决议、人事任免决定、学历证 │ ┃
┃ │明、个人简历、身份证复印件； │ ┃
┠─┼─────────────────────────────────────┼─┨
┃ 8│变更质量负责人， 需提供人事任免决定、个人简历、学历、职称或执业资格证明、 │ ┃
┃ │上岗证及身份证复印件； │ ┃
┠─┼─────────────────────────────────────┼─┨
┃ 9│变更注册地址， 需提供平面布置图及房屋产权或使用权证明； │ ┃
┠─┼─────────────────────────────────────┼─┨
┃10│变更仓库地址， 需提供平面布置图及房屋产权或使用权证明（核减仓库的，不需提 │ ┃
┃ │供本项要求的资料）； │ ┃
┠─┼─────────────────────────────────────┼─┨
┃11│变更经营范围，需提供依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资格证 │ ┃
┃ │明、上岗证复印件；质量管理文件及仓库设施设备目录（核减经营范围的，不需提供│ ┃
┃ │本项要求的资料）； │ ┃
┠─┼─────────────────────────────────────┼─┨
┃12│其他。 │ ┃
┠─┴─────────────────────────────────────┴─┨
┃本企业承诺： ┃
┃1 ．本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； ┃
┃2 ．本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法┃
┃律、法规和规章行事； ┃
┃3 ．若有违反，承担一切法律责任。 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 企业法定代表人或企业负责人（签名）：┃
┃ 日期： 年 月 日┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
