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深圳市人民政府关于印发深圳市劳务工合作医疗试点办法的通知

  (九)各种科研性、临床验证性的诊疗项目;
  (十)国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。

第四章 费用结算

  第二十九条 劳务工合作医疗费用的结算,分门诊与住院两种结算方式。
  第三十条 劳务工合作医疗门诊医疗费用的结算,采用“年度结算、按月偿付、定额包干”的形式。
  市社保机构根据各街道办辖区参加人选择就医的情况,核算分配到牵头医院的基金数额,以核算数额为基数,暂扣5%与医疗服务质量挂钩的费用后,其余95%按月划拨给牵头医院统筹管理,由牵头医院负责分配与结算。
  5%与医疗服务质量挂钩的费用于年终根据考核结果确定支付比例。
  第三十一条 参加人住院医疗费用,采用与各定点医疗机构协议平均住院人次费用标准的方式结算。
  平均住院人次费用标准包括下列可记帐项目的费用:诊金、床位费、药品费、检验费、手术及麻醉费、抢救费、监护费、护理费、检查费、治疗费、材料费和大型手术设备仪器费等。
  每月按应偿付总额的95%支付,5%的费用与医疗服务质量挂钩,年终根据考核结果确定支付比例。
  第三十二条 经核准转诊到市内或市外的住院医疗费用,参加人回到转出牵头医院报销。每转出一名住院病人,市社保机构按一个住院人次费用标准偿付给转出的牵头医院,超出部分,由市社保机构与转出的牵头医院按8∶2的比例分担。
  第三十三条 市社保机构与定点医疗机构按月偿付住院医疗费用,定点医疗机构应于每月10日前将上月下列资料报送市社保机构审核:
  (一)定点医疗机构住院医疗费用月报表;
  (二)住院费用结帐单。
  市社保机构审核并扣除违规金额后,于每月下旬将上月应付的医疗费用划拨给定点医疗机构。
  第三十四条 参加人因公外出或出差,在街道办区域之外的医疗机构门诊急诊抢救,及经核准转诊到市内或市外医疗机构的医疗费用,应在3个月(住院从出院日起算)内凭转出医院转诊证明、门诊病历或盖有医院印章的住院病历复印件、出院诊断证明书或出院小结、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和《深圳市劳务工合作医疗证》等有关资料,到牵头医院办理报销手续。
  参加人因公外出或出差,在街道办区域之外的医疗机构急诊住院抢救的医疗费用,应在出院后3个月内凭盖有医院印章的住院病历复印件、出院诊断证明书或出院小结、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和《深圳市劳务工合作医疗证》等有关资料,到市社保机构办理报销手续。


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