附表2：
厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表
申请编号：
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┃用人单位 │ │单位社保编号 │ ┃
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┃受伤职工 │ │身份证号码│ ┃
┃姓名 │ │ │ ┃
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┃本单位为其缴纳│从 年 月至 年 月│地税部门受理申报│ 年 月 日┃
┃工伤保险情况 │ │其缴费手续日期 │ ┃
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┃ 受伤时间 │ │救治医院 │ ┃
┃ │ │ │ ┃
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┃受│ ┃
┃伤│ ┃
┃害│ ┃
┃经│ ┃
┃过│ ┃
┃及│ ┃
┃伤│ ┃
┃情│ ┃
┃简│ ┃
┃述│ ┃
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┃ │目击者签名： │受伤职工班组长或直接领导签名： ┃
┃ │身份证号（附复印）： │身份证号（附复印）： ┃
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┃ 声 明 ┃
┃ ┃
┃ 我单位按规定于 年 月 日为职工 申报、缴纳工伤保险。 ┃
┃现该职工因工受伤在医院救治，申请工伤保险基金向医院预支医疗费。我单┃
┃位对申请表中所填的内容的真实性负责。并承诺，该伤害事故如最终不能认┃
┃定为工伤，我单位将在接到社保经办机构通知的15日内，全额返还已由工伤┃
┃保险基金预先支付的医疗费用。若有虚报、冒领或骗取工伤保险基金的，由┃
┃我单位承担一切法律责任。特此声明。 ┃
┃ ┃
┃法人（负责人）签名： 用人单位：（盖章） ┃
┃年 月 日 年 月 日 ┃
┃ ┃
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┃工伤认定部门初审意见： │社保经办机构意见： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃负责人签名： │ ┃
┃ 单位：（盖章） │ 负责人签名： ┃
┃ 年 月 日 │ 单位：（盖章） ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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