附表2:
厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表
申请编号:
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━┓
┃用人单位 │ │单位社保编号 │ ┃
┠─────┼──────┬─────┼───────┴──────┨
┃受伤职工 │ │身份证号码│ ┃
┃姓名 │ │ │ ┃
┠─────┴─┬────┴─────┼────────┬─────┨
┃本单位为其缴纳│从 年 月至 年 月│地税部门受理申报│ 年 月 日┃
┃工伤保险情况 │ │其缴费手续日期 │ ┃
┠──────┬┴────┬─────┼────────┴─────┨
┃ 受伤时间 │ │救治医院 │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┠─┬────┴─────┴─────┴──────────────┨
┃受│ ┃
┃伤│ ┃
┃害│ ┃
┃经│ ┃
┃过│ ┃
┃及│ ┃
┃伤│ ┃
┃情│ ┃
┃简│ ┃
┃述│ ┃
┠─┼──────────────┬────────────────┨
┃ │目击者签名: │受伤职工班组长或直接领导签名: ┃
┃ │身份证号(附复印): │身份证号(附复印): ┃
┠─┴──────────────┴────────────────┨
┃ 声 明 ┃
┃ ┃
┃ 我单位按规定于 年 月 日为职工 申报、缴纳工伤保险。 ┃
┃现该职工因工受伤在医院救治,申请工伤保险基金向医院预支医疗费。我单┃
┃位对申请表中所填的内容的真实性负责。并承诺,该伤害事故如最终不能认┃
┃定为工伤,我单位将在接到社保经办机构通知的15日内,全额返还已由工伤┃
┃保险基金预先支付的医疗费用。若有虚报、冒领或骗取工伤保险基金的,由┃
┃我单位承担一切法律责任。特此声明。 ┃
┃ ┃
┃法人(负责人)签名: 用人单位:(盖章) ┃
┃年 月 日 年 月 日 ┃
┃ ┃
┠────────────────┬────────────────┨
┃工伤认定部门初审意见: │社保经办机构意见: ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃负责人签名: │ ┃
┃ 单位:(盖章) │ 负责人签名: ┃
┃ 年 月 日 │ 单位:(盖章) ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┛