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厦门市劳动和社会保障局、卫生局关于印发《厦门市工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法》的通知


  附表2:

厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表



  申请编号:

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┃用人单位 │            │单位社保编号 │      ┃
┠─────┼──────┬─────┼───────┴──────┨
┃受伤职工 │      │身份证号码│              ┃
┃姓名   │      │     │              ┃
┠─────┴─┬────┴─────┼────────┬─────┨
┃本单位为其缴纳│从 年 月至 年 月│地税部门受理申报│ 年 月 日┃
┃工伤保险情况 │          │其缴费手续日期 │     ┃
┠──────┬┴────┬─────┼────────┴─────┨
┃  受伤时间 │     │救治医院 │              ┃
┃      │     │     │              ┃
┠─┬────┴─────┴─────┴──────────────┨
┃受│                               ┃
┃伤│                               ┃
┃害│                               ┃
┃经│                               ┃
┃过│                               ┃
┃及│                               ┃
┃伤│                               ┃
┃情│                               ┃
┃简│                               ┃
┃述│                               ┃
┠─┼──────────────┬────────────────┨
┃ │目击者签名:        │受伤职工班组长或直接领导签名: ┃
┃ │身份证号(附复印):    │身份证号(附复印):      ┃
┠─┴──────────────┴────────────────┨
┃            声     明               ┃
┃                                 ┃
┃  我单位按规定于 年 月 日为职工    申报、缴纳工伤保险。   ┃
┃现该职工因工受伤在医院救治,申请工伤保险基金向医院预支医疗费。我单┃
┃位对申请表中所填的内容的真实性负责。并承诺,该伤害事故如最终不能认┃
┃定为工伤,我单位将在接到社保经办机构通知的15日内,全额返还已由工伤┃
┃保险基金预先支付的医疗费用。若有虚报、冒领或骗取工伤保险基金的,由┃
┃我单位承担一切法律责任。特此声明。                ┃
┃                                 ┃
┃法人(负责人)签名:        用人单位:(盖章)       ┃
┃年  月  日          年  月  日            ┃
┃                                 ┃
┠────────────────┬────────────────┨
┃工伤认定部门初审意见:     │社保经办机构意见:       ┃
┃                │                ┃
┃                │                ┃
┃负责人签名:          │                ┃
┃        单位:(盖章) │        负责人签名:  ┃
┃        年  月  日  │        单位:(盖章) ┃
┃                │        年  月  日  ┃
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