工伤保险协议医疗机构有义务向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的相关医嘱及帐目清单。必要时，协议医疗机构应当为社会保险经办机构提供查询工伤职工病历资料的便利服务。
第五章 附则
第二十一条 劳动保障行政部门要会同卫生等有关部门加强对工伤保险协议医疗机构服务和管理情况的监督检查、并进行年度考核。对违反规定的工伤保险协议医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，依法给予处理。
对协议医疗机构的监督检查和年度考核办法另行制定。
第二十二条 本办法自发布之日起施行。工伤保险协议医疗机构申请表和工伤保险协议医疗机构证书式样由市劳动和社会保障局制定。
附表1：
厦门市职工工伤保险协议医疗机构申请表
申请单位＿＿＿＿＿＿
申请时间＿＿＿＿＿＿
厦门市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“工伤保险管理科室”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责职工工伤保险服务管理的科室。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请工伤保险协议医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由厦门市劳动保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向厦门市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、符合医疗机构评审标准的证明材料；
3、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明 材料；
4、厦门市劳动保障行政部门规定的其他材料。
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 单位名称│ ┃
┠─────┼────────┬───────┬──────────┨
┃ 机构代码│ │ 法人代表 │ ┃
┠─────┼────────┼───────┼──────────┨
┃所有制形式│ │ 机构类别 │ ┃
┠─────┼────────┼───────┼──────────┨
┃ 医院等级│ │ 邮政编码 │ ┃
┠─────┼────────┴───────┴──────────┨
┃ 单位地址│ ┃
┠─────┴───┬─────┬───────┬─────────┨
┃ 工伤保险管理科室│ │ 分管院领导│ ┃
┠────┬────┴─────┼──────┬┴─────────┨
┃ 联系人│ │ 联系电话 │ ┃
┠────┴─────┬────┴──────┴──────────┨
┃ 单位开户银行及帐号│ ┃
┠──┬────┬──┴─┬───────┬─────┬──────┨
┃ │ │ 总人数│ 高级职称 │ 中级职称│ 初级职称 ┃
┃ 卫 │ │ │ │ │ ┃
┃ 生 │ │ │ │ │ ┃
┃ 技 │ │ │ │ │ ┃
┃ 术 │ │ │ │ │ ┃
┃ 人 │ │ │ │ │ ┃
┃ 员 │ │ │ │ │ ┃
┃ 构 │ │ │ │ │ ┃
┃ 成 │ │ │ │ │ ┃
┠──┼────┼────┼───────┼─────┼──────┨
┃ │ 医 生│ │ │ │ ┃
┠──┼────┼────┼───────┼─────┼──────┨
┃ │ 护 士│ │ │ │ ┃
┠──┼────┼────┼───────┼─────┼──────┨
┃ │医技人员│ │ │ │ ┃
┠──┼────┼────┼───────┼─────┼──────┨
┃ │其他人员│ │ │ │ ┃
┠──┼────┼────┼───────┼─────┼──────┨
┃ │ 合 计│ │ │ │ ┃
┠──┼───┬┴───┬┴──┬────┴┬────┴┬─────┨
┃ │ 科室│ 床位数│ 科室│ 床位数 │ 科室 │ 床位数 ┃
┃科室│ │ │ │ │ │ ┃
┃设置│ │ │ │ │ │ ┃
┃及病│ │ │ │ │ │ ┃
┃床数│ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼────┼───┼─────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼────┼───┼─────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼────┼───┼─────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼────┼───┼─────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼────┼───┼─────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼────┼───┼─────┼─────┼─────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┴───┬┴──┬┴─────┴────┬┴─────┨
┃ 二 │ 年门诊总人数│ │ 年住院总人数 │ ┃
┃ 0 │ │ │ │ ┃
┃ 0 │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┃ 年 │ │ │ │ ┃
┠──┼───────┼───┼───────────┼──────┨
┃ │ 日平均门诊数│ │ 人均住院日 │ ┃
┠──┼───────┼───┼───────────┼──────┨
┃ │人均门诊医药费│ │ 人均住院医疗费 │ ┃
┠──┼───────┼───┼───────────┼──────┨
┃ │人均门诊检查费│ │ 每日人均住院医疗费│ ┃
┠──┼───────┴───┴───────────┴──────┨
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃申请│ ┃
┃内容│ ┃
┃ │ ┃
┃ │（单位印章） ┃
┃ │ 法人代表签字 年 月 日 ┃
┠──┼──────────────────────────────┨
┃ 劳 │ ┃
┃ 动 │ ┃
┃ 保 │ ┃
┃ 障 │ ┃
┃ 行 │（印 章） ┃
┃ 政 │年 月 日 ┃
┃ 部 │ ┃
┃ 门 │ ┃
┃ 审 │ ┃
┃ 查 │ ┃
┃ 意 │ ┃
┃ 见 │ ┃
┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
