深圳市建设工程施工许可(临时施工许可)申请表
(市政公用及配套专业工程、其他工程)
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┃ 申请单位（应包含所有建设单位） │ 法定代表人 │ 身份证号码 ┃
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┃ 项目名称 │ │ 工程名称 │ ┃
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┃ 经办人 │ │ 身份证号码 │ ┃
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┃ 联系电话 │ │ 电邮地址 │ ┃
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┃ 通讯地址 │ ┃
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┃ 施工单位 │ │ 联系人及电话 │ ┃
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┃ 项目经理 │ │ 资格证书号 │ │ 联系电话 │ ┃
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┃ 监理单位 │ │ 联系人及电话 │ ┃
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┃ 项目总监 │ │ 资格证书号 │ │ 联系电话 │ ┃
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┃ 勘察单位 │ │ 联系人及电话 │ ┃
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┃ 设计单位 │ │ 联系人及电话 │ ┃
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┃ 规模 │ │ 结构 │ ┃
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┃ 本次发包部分 │□一类 □二类 □三类 │ 审核造价的注册 │（签章） ┃
┃ 工程类别 │ │ 造价工程师 │ ┃
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┃ 工程地址 │ ┃
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┃ 建筑规模 │ │合同造价（万元） │ ┃
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┃ 合同开工日期 │ │ 合同竣工日期 │ ┃
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┃ 项目是否第一次申办施工许可证 │□是 □否 ┃
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┃申请事项： ┃
┃□ 1 ．施工许可； □ 2 ．临时施工许可； ┃
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┃本次申请工程专业范围： （请在□内打√，并填写工程量） ┃
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┃ 七通一平工程 │□ 万平方米 │ 给水管道工程 │□ 米 ┃
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┃ 挡墙护坡工程 │□长： 宽： 高： │ 给排水构筑物工程 │□ ┃
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┃ 软基处理工程 │□ 万平方米 │ 泵站工程 │□ 平方米 ┃
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┃ 道路工程 │□长： 宽： │ 电信管道工程 │□ 米 ┃
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┃ 桥梁工程 │□ 座 │ 电力管道工程 │□ 米 ┃
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┃ 隧道工程 │□长： 宽： 高： │ 路灯照明工程 │□ 座 ┃
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┃ 排水管道工程 │□雨水管： 米 │ 道路改造工程 │□长： 宽： ┃
┃ │□污水管： 米 │ │ ┃
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┃ 排水箱涵工程 │□长： 宽： 高： │ 交通安全设施工程 │ ┃
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┃交通监控、收费综│ │ 其他 │ ┃
┃合系统 │ │ │ ┃
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┃其他需要补充说明的情况： ┃
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┃申请单位承诺： ┃
┃本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终┃
┃止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。 ┃
┃本工程将自觉接受建设工程质量监督和施工安全监督，自觉配合质监和安监机构的监督工作。申请单┃
┃位将严格遵守国家、省、市有关建设法规的规定，如存在违法违规行为，将自愿接受有关行政处罚。┃
┃若有书面材料需通知申请单位，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。 ┃
┃（所有建设单位的法定代表人均应签字并加盖单位公章） ┃
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┃建设单位 1 （盖章）： 法定代表人（签字）： ┃
┃ 年 月 日┃
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┃建设单位 2 （盖章）： 法定代表人（签字）： ┃
┃ 年 月 日┃
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┃建设单位 3 （盖章）： 法定代表人（签字）： ┃
┃ 年 月 日┃
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┃建设单位 4 （盖章）： 法定代表人（签字）： ┃
┃ 年 月 日┃
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┃注：1．本表一式一份，由建设行政主管部门留存； ┃
┃ 2．任何工程未取得施工许可证或临时开工证明书，不得擅自动土开工，否则将依法予以处罚。 ┃
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