申请单位经办人签字：________________ 经办人电话：_________________________
申请单位法定代表人电话：____________ 登记机关受理人签字：_________________
受理备注：__________________________
表2
户外广告变更登记事项
(申请人填写)
┌─────┬────────────────┬────────────────┐
│ 项目 │ 原登记事项 │ 申请变更登记事项 │
├─────┼────────────────┼────────────────┤
│单位名称 │ │ │
├─────┼────────────────┼────────────────┤
│广告媒介 │ │ │
├─────┼────────────────┼────────────────┤
│规格 │ │ │
├─────┼────────────────┼────────────────┤
│发布地点 │ │ │
├─────┼────────────────┼────────────────┤
│类别 │公共用地广告□ 非公共用地广告□│公共用地广告□ 非公共用地广告□│
│ │招牌广告□ │招牌广告□ │
├─────┼────────────────┼────────────────┤
│有效期 │ 年 月 日至 年 月 日止│ 年 月 日至 年 月 日止│
├─────┼────────────────┴────────────────┤
│申请延期、│ │
│变更理由 │ │
├─────┴─────────────────────────────────┤
│ 初次备案事项 │
├───────┬──────────────┬──────┬─────────┤
│ 广告内容 │ │广告发布时间│ │
├───────┼──────────────┴──────┴─────────┤
│广告主名称 │ │
├───────┼──────────────┬──────┬─────────┤
│广告主联系人 │ │ 电话 │ │
└───────┴──────────────┴──────┴─────────┘
填写说明：“原登记事项”须按照原《户外广告登记证》的核定内容填写。
户外广告设置地点实景照片
(申请人加盖骑缝章)
┌──────────────────────────┐
│ │
│ 粘 │
│ │
│ 贴 │
│ │
│ 处 │
│ │
└──────────────────────────┘
填写说明：
1．实景照片为两张，必须用胶片从不同角度拍摄，并附有照片底片(数码照片不受理)。实景照片应反映设置地点的真实状况。不得使用任何手段对本照片作技术处理。否则，视为申请人以欺骗手段申报。
2．拍摄应当在保证清晰的同时，尽量反映出设置地点所在物业或道路的整体形象，以方便受理机关工作人员判别设置的整体效果。
设置户外广告场所、广告内容全景电脑效果图
(申请人加盖骑缝章)
┌──────────────────────────┐
│ │
│ 粘 │
│ │
│ 贴 │
│ │
│ 处 │
│ │
└──────────────────────────┘
填写说明：
1．户外广告设置地点在特区高新技术产业园区内，高新区行政管理机构原批准文件批准事项发生变更的，请高新区行政管理机构加盖骑缝章。
2．效果图的拍摄角度应与其中一张实景照片拍摄角度一致，并用箭头标注清楚所申报的广告位。
