申请单位经办人签字：___________________ 经办人电话：______________________
申请单位法定代表人电话：_______________ 登记机关受理人签字：______________
受理备注：_____________________________
表2
户外广告登记事项
(申请人填写)
┌────┬────────────┬───┬───────────┐
│单位名称│ │注册号│ │
├────┼────────────┴───┴───────────┤
│广告媒介│(1)霓虹灯 (2)灯箱 (3)射灯喷绘 (4)电脑喷绘│
│分类 │(5)立柱式 (6)三面翻 (7)其他落地式 (8)车身载体│
│ │(9)张贴栏 (10)显示屏 (11)条幅 (12)候车亭 │
│ │(13)电话亭 (14)空中广告 (15)其他 │
├────┼──────────────┬────┬────────┤
│规格 │长： 米×宽： 米 块│广告媒介│ │
│ ├──────────────┤ ├────────┤
│ │长： 米×宽： 米 块│ │ │
│ ├──────────────┤ ├────────┤
│ │长： 米×宽： 米 块│ │ │
│ ├──────────────┤ ├────────┤
│ │其他： 平方米(立方米)│ │ │
├────┼──────────────┴────┴────────┤
│发布地点│① 区 路 │
│ ├────────────────────────────┤
│ │② 公路 │
│ ├────────────────────────────┤
│ │③其他地点： │
├────┼────────────────────────────┤
│类别 │公共用地广告□ 非公共用地广告□ 招牌广告□ │
├────┼────────────────────────────┤
│发布时间│自 年 月 日至 年 月 日 │
├────┴────────────────────────────┤
│ 初次备案事项 │
├──────┬──────────┬──────┬────────┤
│广告内容 │ │广告发布时间│ │
├──────┼──────────┴──────┴────────┤
│广告主名称 │ │
├──────┼──────────┬──────┬────────┤
│广告主联系人│ │ 电话 │ │
└──────┴──────────┴──────┴────────┘
填写说明：
1．请按“广告媒介分类”栏的内容在“广告媒介”栏对应框中注明。
2．“规格”栏：使用一份申请表最多可在同一发布地点申请3块户外广告。如属特殊形状，请在“其他”栏中标明面积或体积。
3．“发布地点”栏：①请填写清楚所在区、道路、建筑物、方位等内容：②属公路两侧范围的，请按交通或公路部门批准意见中标准表述填写；③如属于候车亭、车身载体、空中广告等难以填写设置地点的，请在“其他地点”栏中表述。
4．“类别”栏：请分别在框中打“√”。
户外广告设置地点实景照片
(申请人加盖骑缝章)
┌──────────────────────────┐
│ │
│ 粘 │
│ │
│ 贴 │
│ │
│ 处 │
│ │
└──────────────────────────┘
填写说明：
1．实景照片为两张，必须用胶片从不同角度拍摄，并附有照片底片(数码照片不受理)。实景照片应反映设置地点的真实状况。不得使用任何手段对本照片作技术处理。否则，视为申请人以欺骗手段申报。
2．拍摄应当在保证清晰的同时，尽量反映出设置地点所在物业或道路的整体形象，以方便受理机关工作人员判别设置的整体效果。
3．应当在申请之日前15日内拍摄，并附有拍摄日期。
拟设置户外广告场所和广告内容全景电脑效果图
(申请人加盖骑缝章)
┌──────────────────────────┐
│ │
│ 粘 │
│ │
│ 贴 │
│ │
│ 处 │
│ │
└──────────────────────────┘
