（三）申请人按要求填写《申请表》。街道计生办在申请表上签署意见，加盖公章。
（四）区计生局审查并对通过审查的申请人发放到病残儿医学鉴定指定单位进行医学检查和鉴定的介绍信。
（五）申请人带患儿到病残儿医学鉴定指定单位进行检查和鉴定，病残儿医学鉴定指定单位作出医学鉴定结论后通知申请人将材料送至市人口计生局。
（六）市人口计生局在每年的3、6、9、12月1日至15日接收申请材料，并组织专家委员会成员在每年的3、6、9、12月25日左右面见患儿，作出医学鉴定结论。
（七）市人口计生局将鉴定结果于15个工作日内以书面形式通知区计生局，区计生局于5个工作日内以书面形式通知街道计生办及申请人。
二、《申请表》用钢笔或签字笔填写一式三份，内容务必真实、正确，不得弄虚作假，否则责任自负；在《申请表》贴相片处贴上母子（女）近期合影并加盖女方街道计生办（科）公章。
三、鉴定结束后《申请表》原件由市、区、街道计生部门各留一份。
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┃患儿姓名 性别 出生日期 年 月 日 │母子（女）合┃
┃ │影加盖女方街┃
┃ │道计生办（科┃
┃ │）公章 ┃
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┃父亲姓名 出生日期 年 月 │ ┃
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┃工作单位 职务 电话 │ ┃
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┃身份证号 │ ┃
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┃母亲姓名 出生日期 年 月 ┃
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┃工作单位 职务 电话 ┃
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┃身份证号 ┃
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┃婚姻状况 结婚登记时间 结婚证号 ┃
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┃户籍地址 区 ┃
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┃现住址 区 家庭电话 ┃
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┃申请生二孩理由（申请者本人填写）： ┃
┃ ┃
┃申请人签名： ┃
┃ 年 月 日┃
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┃孕育史（由女方街道计生办负责填写）： ┃
┃患儿是第胎，第产，母亲孕期健康状况及有无毒（药）物、放射线接触史：┃
┃ ┃
┃患儿母亲曾自然流产 次，人流 次，早产 次，死胎（产） 次，原因： ┃
┃ ┃
┃有无子女死亡及其原因： ┃
┃ ┃
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┃男方家系遗传病调查（由男方街道计│女方家系遗传病调查（由女方街道计┃
┃生办负责填写）： │生办负责填写）： ┃
┃三代直旁系亲属中是否有与患儿类似│三代直旁系亲属中是否有与患儿类似┃
┃疾病的患者：有（ ）无（ ）若有，│疾病的患者：有（ ）无（ ）若有，┃
┃患者与患儿是何种亲属关系： │患者与患儿是何种亲属关系： ┃
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┃男方街道计生办意见： │女方街道计生办意见： ┃
┃ │ ┃
┃（公章） │（公章） ┃
┃经办人： │经办人： ┃
┃负责人： │负责人： ┃
┃ 年 月 日│ 年 月 日┃
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┃区计生局意见： ┃
┃ ┃
┃（公章） ┃
┃经办人： ┃
┃负责人： ┃
┃ 年 月 日┃
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┃ 医学鉴定（由病残儿医学鉴定指定单位鉴定小组填写） ┃
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┃一、患儿病残性质和程度鉴定 ┃
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┃1 、患儿主要病史： ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃2 、体检（辅助科室检查资料附后）： ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃3 、诊断（何种残疾、严重程度）： ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃二、医学鉴定结论（包括病名、程度、再发风险）： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃鉴定小组成员签名： ┃
┃组长签名： ┃
┃（鉴定医院盖章） ┃
┃ 年 月 日┃
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┃三、市病残儿医学鉴定专家委员会医学鉴定结论： ┃
┃ ┃
┃1 、疾病名称： ┃
┃ ┃
┃2 、病残程度： ┃
┃ ┃
┃3 、再发风险： ┃
┃ ┃
┃4、 结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原 ┃
┃则》哪一条）： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃鉴定专家签名： ┃
┃组长签名： ┃
┃ （盖市病残儿医学鉴定专用章）┃
┃ 年 月 日┃
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