五、申报服务项目（打√）
1、计划生育技术指导、咨询和随访
2、避孕药具服务
3、避孕和节育的医学检查
4、放置宫内节育器（IUD）
5、取出宫内节育器（IUD）
6、人工流产术：
（1）负压吸宫术
（2）钳刮术
（3）米非司酮药物流产术
（4）其它
7、输精管绝育术
（1）输精管结扎术
（2）输精管粘堵术
（3）其它
8、输卵管绝育术：
（1）输卵管结扎术
（2）腹腔镜输卵管结扎术
（3）其它
9、引产术：
（1）利凡诺羊膜腔内引产术
（2）水囊引产术
（3）其它
10、输精管复通术
11、输卵管复通术
12、皮下埋植避孕术：
（1）左炔诺孕酮皮下埋植
（2）其它
13、不育症诊治
14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治
15、其它生殖保健服务项目
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┃提交的有关证件│1、机构设置批文 ┃
┃（或复印）清单│ ┃
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┃ │2、其它 ┃
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┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃ 主管部门意见 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ 负责人： （部门印章）┃
┃ │年 月 日 ┃
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┃发证部门材料审│ ┃
┃查意见 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │负责人： （部门印章） ┃
┃ │年 月 日 ┃
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┃评审小组评审 │ ┃
┃意见（注明技术│ ┃
┃服务许可项目）│ ┃
┃ │ ┃
┃ │评审组组长（签名） ┃
┃ │年 月 日 ┃
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┃ 评审组成员 │ ┃
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┃ 发证部门 │登记号│ ┃
┃ 审批意见 │ │ ┃
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┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │经办人（签名） 负责人： （部门印章） ┃
┃ │年 月 日 ┃
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附表4：
批准文号： 字（ ）第 号
计划生育技术服务机构变更申请表
计划生育技术服务机构名称： （章）
地址：
邮编：
联系电话：
