申请单位： （章）
年 月 日
附表2：
计划生育技术服务机构设置批准书
批准文号：字（ ）第 号
________________________：
经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构：
名称：
选址：
床位数：
服务项目：
投资总额：
注册资金：
其他：
本批准书有效期至 年 月 日止
批准机关： （章）
年 月 日
附表3：
编号：____________
计划生育技术服务机构执业许可申请表
申请单位名称__________________________________________
所有制性质____________________________________________
上级主管部门__________________________________________
地址__________________________________________________
联系电话______________________________________________
中华人民共和国国家计划生育委员会制
填表说明
1、本表由申请《计划生育技术服务机构执业许可证》的单位逐项填写，报发证部门审批。
2、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。
3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。
4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。
5、“主要负责人”指主持本机构工作的负责人。
6、“设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械。各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。
7、“人员情况”中“取得何种资格证书”，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医生及计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写。
8、“上级主管部门”批申请机构的直接上级主管部门。
9、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。
10、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。
一、一般情况
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┃单位名称（全称）│ ┃
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┃ 批准文号 │ ┃
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┃ 地址 │ ┃
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┃ 邮政编码 │ │电话│ ┃
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┃ 所有制形式│ ┃
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┃ 上级主管部门│ ┃
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┃ 法定代表人│ 姓名│ │ 性别 │ ┃
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┃ │出生年月│ │ 专业 │ ┃
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┃ │ 职务│ │ 技术职称│ ┃
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┃ │最高学历│ ┃
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┃ 主要负责人│ 姓名│ │ 性别 │ ┃
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┃ │出生年月│ │ 专业 │ ┃
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┃ │ 职务│ │ 技术职称│ ┃
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┃ │最高学历│ ┃
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